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Root Cause Analysis
Die Root Cause Analysis gehört zum Qualitätsmanagement: Nach dem Auftreten eines Problems, einer Frage oder eines Vorfalls wird nach der Ursache gesucht.
Probleme und Pannen treten unvermeidlich in jedem Unternehmen auch, selbst unter bestmöglichen Bedingungen. Am einfachsten scheint es zu sein, nur die auftretenden Symptome des Problems zu korrigieren. Doch dieses reaktive Vorgehen garantiert geradezu eine Reihe wiederkehrender – und sich oft verschlimmernder – Probleme.
Auch ethische, proaktive und gut geführte Unternehmen werden mit einer reaktiven Vorgehensweise auf Probleme stoßen. Wenn sie hingegen den Fokus auf die Root Cause Analysis legen, werden weniger Probleme auftreten und es wird weniger Zeit für die Wiederherstellung benötigt.
Mit der Root Cause Analysis kann die zugrundeliegende Ursache des Problems entschlüsselt werden, um geeignete Korrekturmaßnahmen zu ermitteln und einen Plan zu entwickeln, wie sich das zukünftige Auftreten des Problems verhindern lässt. Ziel ist es, Lösungen zu implementieren, um die Abläufe insgesamt effizienter zu gestalten.
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Eine Root Cause Analysis wird durchgeführt, wenn ein Problem auftritt oder sich ein Vorfall ereignet. Es gibt jedoch eine Vielzahl von Schwierigkeiten, die eine Root Cause Analysis erforderlich machen. Die Auslöser für eine Root Cause Analysis lassen sich in drei Hauptkategorien einteilen.
Wenn reelle Materialien oder Geräte in irgendeiner Weise ausfallen (z. B. wenn ein Desktop-Computer nicht mehr funktioniert oder eine Komponente eines Drittanbieters eine minderwertige Leistung erbringt)
Wenn Menschen Fehler machen oder erforderliche Aufgaben nicht ausführen (z. B. wenn ein Mitarbeiter es versäumt, ein Gerät regelmäßig zu warten, und es infolgedessen nicht mehr genutzt werden kann)
Eine Störung in einem System, Prozess oder einer Richtlinie, mit dem/der Entscheidungen getroffen werden (z. B. wenn ein Unternehmen es versäumt, Teammitglieder in Protokollen zur Cybersicherheit zu schulen, und das Unternehmen dadurch anfällig für Cyberangriffe wird)
Eine Root Cause Analysis kann aus zahlreichen Gründen durchgeführt werden – angefangen bei banalen Unterbrechungen des E-Mail-Service bis hin zu katastrophalen Gerätefehlern. Unabhängig von Art und Umfang des Problems sollte die Durchführung der Root Cause Analysis die gleichen grundlegenden Schritte beinhalten.
Wenn Sie sich entschlossen haben, eine Root Cause Analysis durchzuführen, hat Ihre Abteilung oder Ihr Unternehmen wahrscheinlich ein akutes Problem oder möchte zumindest einen bestimmten Prozess grundlegend verbessern. Daher sollte der erste Schritt der Root Cause Analysis darin bestehen, das anzugehende Problem zu identifizieren und zu definieren. Ohne ein klar definiertes Problem ist es unmöglich, die Ursachen korrekt zu identifizieren.
Gibt es eine klare Vorstellung des Problems, sollte eine Problembeschreibung erstellt werden, in der es für alle an der Root Cause Analysis Beteiligten beschrieben wird.
Sobald das Problem identifiziert und für alle beteiligten Parteien klar beschrieben ist, sollte die Leitungsebene einen Projektauftrag anlegen. Damit wird ein Team zusammengestellt, das die Analyse durchführt. Das Team sollte aus einem Moderator bestehen, der das Team durch die Analyse führt, und aus Teammitglieder mit persönlichen oder beruflichen Kenntnissen der zu untersuchenden Systeme, Prozesse und Vorfälle.
Die Datenerfassung ist die Basis der Problemlösung. In dieser Phase ist es von entscheidender Bedeutung, alle Informationen zu sammeln, mit denen Sie beitragende Faktoren und letztendlich auch die Ursachen des Problems identifizieren können. Dies kann das Sammeln von Fotos und Vorfallsberichten, das Durchführen von Interviews mit den betroffenen Parteien oder das Überprüfen bestehender Richtlinien und Verfahren umfassen. Einige Fragen, die Sie während der Datenerfassung stellen sollten, sind die Folgenden:
Dies ist der wichtigste Schritt bei der Root Cause Analysis. Zu diesem Zeitpunkt hat das Team alle notwendigen Informationen erfasst und beginnt damit, Gedanken zu den ursächlichen Faktoren auszutauschen. Eine effektive Root Cause Analysis erfordert Offenheit gegenüber allen Ursachen, die dem Problem potenziell zugrunde liegen. Daher sollten alle im Team unvoreingenommen in die Brainstorming-Phase gehen. Lassen Sie sich nicht dazu verleiten, die Ursache festzulegen, bevor alle Möglichkeiten ermittelt und geprüft wurden. Wenn Sie die Untersuchung eines Vorfalls mit vorgefassten Meinungen beginnen, können die Ergebnisse verfälscht werden, was die Ermittlung der tatsächlichen Ursache erschwert.
Sobald das für die Root Cause Analysis zuständige Team eine umfassende Liste aller möglichen Ursachen und beitragenden Faktoren erstellt hat, sollte die Ursache des Problems ermittelt werden. Analysieren Sie alle möglichen Ursachen und untersuchen Sie die tatsächlichen Auswirkungen jeder einzelnen, um herauszufinden, welche Möglichkeiten am problematischsten sind, welche Ähnlichkeiten aufweisen und welche gänzlich ausgeschlossen werden können. Bereiten Sie sich auf die Möglichkeit vor, dass es mehrere Ursachen für das Problem gibt.
Nach dem Eingrenzen der Liste an Möglichkeiten ordnen Sie die verbleibenden potenziellen Ursachen nach ihren Auswirkungen und der Wahrscheinlichkeit, dass sie die Ursache des Problems sind. Die Leitungsebene wird jede Möglichkeit prüfen und analysieren und mit dem Team zusammenarbeiten, um die tatsächlichen Ursachen zu ermitteln.
Sobald sich das Team auf Ursachen geeinigt und alle Details des Problems dargelegt hat, muss es mit dem Brainstorming von Lösungen beginnen. Die Lösung sollte die Ursachen direkt angehen. Dabei gilt es, die Logistik zur Umsetzung der Lösung sowie alle möglichen Hindernisse zu berücksichtigen, auf die das Team stoßen könnte. Aus diese Elementen besteht der Aktionsplan, mit dem das Team das aktuelle Problem angehen und ein wiederholtes Auftreten verhindern kann.
Jede Root Cause Analysis beinhaltet die gleichen grundlegenden Schritte. Allerdings gibt es unzählige Methoden zur Root Cause Analysis, um Daten effizient und effektiv zu sammeln. In der Regel wird eine Methode ausgewählt, woraufhin Tools zur Durchführung der Root Cause Analysis – wie z. B. Analyseschablonen und Software – zum Einsatz kommen.
Die „5-Warums-Methode“ beruht auf der Idee, dass man durch das Stellen von fünf „Warum?“-Fragen der Ursache von Problemen auf die Spur kommen kann. Bei den „5 Warums“ sollen Annahmen vermieden und so lange nach dem „Warum“ gefragt werden, bis die eigentliche Ursache eines Problems identifiziert ist. Bei einer formalisierten Root Cause Analysis müssen vielleicht nur drei Fragen gestellt werden, um die Ursache zu finden. Es kann aber auch sein, dass 50 oder 60 Fragen nötig sind. Mit „5 Warums“ sollen so viele Fragen wie nötig gestellt werden, bis die richtigen Antworten gefunden sind.
Die Auswirkungsanalyse ist einer der gründlichsten Ansätze zur Root Cause Analysis. Ähnlich wie bei der Risikoanalyse werden alle Möglichkeiten für Störungen im System/Prozess ermittelt und die potenziellen Auswirkungen jeder hypothetischen Störung untersucht. Anschließend wird jede Ursache angegangen, die wahrscheinlich zu einer Störung führen könnte.
Pareto-Diagramme kombinieren die Funktionen von Balken- und Kurvendiagrammen, um die Häufigkeit der gängigsten Problemursachen nachzuvollziehen. Das Diagramm zeigt die Ursachen in absteigender Reihenfolge der Häufigkeit an, beginnend also mit der häufigsten und wahrscheinlichsten. Daraufhin befasst sich das Team mit der Ursache, deren Lösung den größten Nutzen für das Unternehmen bringt.
Eine Wirkungsanalyse ermöglicht die Bewertung sowohl der positiven als auch der negativen potenziellen Auswirkungen jeder möglichen Ursache.
Änderungsanalysen sind hilfreich in Situationen, in denen sich die Leistung eines Systems oder Prozesses signifikant verändert hat. Bei dieser Art von Root Cause Analysis wird untersucht, wie sich die für das Problem oder den Vorfall relevanten Bedingungen im Laufe der Zeit verändert haben. Die Untersuchung von Veränderungen bei Faktoren wie beispielsweise Personen, Informationen, Infrastruktur oder Daten kann zu einem besseren Verständnis der Faktoren führen, die die Leistungsveränderung verursacht haben.
Eine Ereignisanalyse wird in der Regel verwendet, um die Ursache für ein großes, einmaliges Problem zu ermitteln, z. B. ausgelaufenes Öl oder ein eingestürztes Gebäude. Ereignisanalysen basieren auf schnellen (aber gründlichen) Prozessen zur Erfassung von Anhaltspunkten, um die Abfolge der Ereignisse nachzubilden, die zu dem Vorfall geführt haben. Nach der Festlegung des Zeitplans können die ursächlichen und beitragenden Faktoren leichter identifiziert werden.
Mit einer Kausalfaktoren-Baumanalyse, auch bekannt als Kausalfaktorenanalyse, kann jede Entscheidung, jedes Ereignis oder jede Maßnahme, die zu einem bestimmten Problem geführt hat, mithilfe eines Kausalfaktorenbaums erfasst und visuell dargestellt werden.
Ein Ishikawa-Diagramm (oder Tannenbaumdiagramm) ist ein Ursache-Wirkungs-Diagramm, das die Bedingungen rund um ein Problem visualisiert. Das Diagramm ähnelt einem Tannenbaum mit einer langen Liste von Ursachen, die in zusammengehörige Unterkategorien gruppiert sind.
DMAIC ist das englische Akronym für Definieren, Messen, Analysieren, Verbessern und Steuern. Diese datengesteuerte Methodik zur Prozessverbesserung ist Teil der Six-Sigma-Praktiken.
Diese Methodik zur Root Cause Analysis schlägt vor, die Ursachen eines Problems mithilfe eines vierstufigen Prozesses zur Problemlösung zu finden. Der Prozess beginnt mit einer Situationsanalyse, an die sich eine Problemanalyse und eine Lösungsanalyse anschließen. Den Abschluss bildet eine Analyse der potenziellen Probleme.
Mit einer Fehlerstrukturanalyse können potenzielle Kausalzusammenhänge visuell dargestellt und die Ursachen mithilfe boolescher Logik ermittelt werden.
Hindernisanalysen basieren auf der Idee, dass geeignete Hindernisse Probleme und Vorfälle verhindern können. Diese Art der Root Cause Analysis, die häufig beim Risikomanagement verwendet wird, untersucht, wie durch die Abwesenheit geeigneter Hindernisse ein Problem entstanden ist. Außerdem macht sie Vorschläge zum Einrichten von Hindernissen, die das erneute Auftreten des Problems verhindern.
Eine Root Cause Analysis wird dann durchgeführt, wenn nicht mehr nur die Symptome eines Problems behandelt werden sollen. Stattdessen sollen der Geschäftsbetrieb optimiert, das Risiko reduziert und die Customer Experience verbessert werden. Investitionen in eine Root Cause Analysis schaffen einen Rahmen für eine insgesamt verbesserte Entscheidungsfindung, um von folgenden Aspekten zu profitieren:
Kontinuierliche Verbesserung: Die Root Cause Analysis ist ein iterativer Prozess, bei dem es nicht nur darum geht, akute Probleme anzugehen, sondern auch das gesamte System im Laufe der Zeit zu verbessern. Ausgangspunkt dabei ist die zugrunde liegende Ursache. Durch den iterativen Charakter der Root Cause Analysis kann der kontinuierlichen Prozessverbesserung Priorität eingeräumt werden.
Höhere Produktivität: Durch die Vermeidung von Ausfallzeiten, Verzögerungen, Fluktuation bei den Beschäftigten und anderen Produktionsproblemen sparen die Mitarbeitenden Zeit und können sich stärker auf andere wichtige Aufgaben konzentrieren.
Geringere Kosten: Der Ausfall von Geräten oder Verzögerungen durch Softwarefehler kostet Unternehmen Geld und frustriert die Beschäftigten. Eine Root Cause Analysis macht das ständige Beheben eines wiederkehrenden Problems überflüssig und ermöglicht insgesamt finanziell effizientere Abläufe.
Bessere Fehlererkennung: Werden die zugrunde liegenden Probleme nicht angegangen, können sie unbeabsichtigt die Qualität des Endprodukts beeinträchtigen. Hartnäckige Probleme anzugehen, bevor sie lawinenartig anwachsen, schützt das Unternehmen vor Umsatzeinbußen und dem Verlust seines guten Rufs, was beides häufig mit Produktfehlern einhergeht.
Weniger Risiken: Verbesserte Geschäftsprozesse und Systeme gewährleisten einen sicheren Gerätebetrieb und vermeiden Sicherheitsgefahren am Arbeitsplatz.
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