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Comment un assureur a utilisé l’automatisation pour gagner en précision sans sacrifier la rapidité
Gros plan sur un médecin avec un stéthoscope autour du cou qui regarde directement l’objectif

En concurrence sur un marché en pleine expansion, l’assureur Anadolu Sigorta a fait équipe avec le partenaire commercial d’IBM JFORCE Bilisim Teknolojileri A.S. pour lancer une plateforme de traitement automatisé des demandes de remboursement des frais de santé, facilement ajustable à l’évolution des règles et des normes du secteur. Soutenu par la technologie IBM Business Automation Workflow, le système fournit des réponses rapides et précises à ce type de demandes.

Défi

Préoccupé par ses niveaux de pertes, Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi souhaitait améliorer la précision et la fiabilité de sa solution de traitement des demandes de remboursement des frais de santé.

Transformation

Depuis la mise en place d’un nouveau portail de soumission des demandes, l’entreprise peut automatiser l’enquête, l’examen et le paiement des demandes d’assurance maladie.

Résultats ~80 % des réclamations
sont désormais traitées automatiquement
50 % de baisse
des pertes, entraînant une réduction de 40 % des coûts d’exploitation
< 1 an
pour un retour sur investissement (ROI) complet pour le projet
Description du défi
Suivre le rythme au mieux

En Turquie, le secteur de l’assurance maladie connaît une croissance rapide.

Au cours des vingt dernières années, une série de réformes gouvernementales a établi un système de santé universel géré par la Sosyal Güvenlik Kurumu (institution de sécurité sociale) du pays. Cependant, ces dernières années, d’autres lois ont été adoptées, ouvrant le marché de la couverture complémentaire et permettant aux citoyens de profiter de régimes pouvant couvrir les frais des institutions médicales privées.

Dans un marché aussi jeune et dynamique, les attentes des clients, les politiques gouvernementales et même les exigences des systèmes sont en constante évolution, et cela complique les choses pour les assureurs, comme Anadolu Sigorta, qui ont du mal à suivre le rythme.

« La concurrence est rude », explique Mehmet Abaci, responsable des technologies de l’information chez Anadolu Sigorta. « Et nous avons bâti notre entreprise et notre réputation sur le principe du paiement rapide et complet des réclamations. Mais ce facteur vitesse peut parfois entraîner des problèmes. »

Pour être plus précis, l’entreprise était préoccupée par les pertes entraînées par les remboursements non justifiés, en d’autres termes, par l’émission de paiements inappropriés. En raison des nombreuses modifications apportées à ses processus backend, il arrivait trop souvent que les conditions imprimées sur les documents de police officiels ne correspondent pas aux règles suivies par le système d’automatisation de l’assureur. Et à chaque occurrence d’un tel décalage, le problème devait être arbitré par un tiers, ce qui retardait souvent la résolution et le paiement final de plusieurs semaines.

« C’était un défaut que nous ne pouvions pas tolérer dans un marché aussi compétitif », ajoute Mehmet Abaci.

Nous pouvons désormais ajouter de nouveaux produits et de nouvelles polices d’assurance santé sur la plateforme en quelques heures, un processus qui nous prenait auparavant des semaines. Mehmet Abaci Responsable des technologies de l’information Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi
Description de la transformation
Faire de la réponse rapide la bonne réponse

Pour relever ce défi, Anadolu Sigorta s’est associé à JFORCE, partenaire commercial d’IBM, pour créer son nouveau portail Anadolu Sigorta Medical (ASMED), une solution intégrée de gestion des demandes de remboursement de frais de santé qui automatise leur traitement selon des business rules établies.

Désormais, les hôpitaux ou autres bureaux médicaux peuvent soumettre leurs dispositions en matière de réclamations d’assurance maladie à Anadolu Sigorta via le portail centralisé, qui détermine automatiquement :

  • si le demandeur est éligible au paiement ;
  • si le patient a une police d’assurance valide ;
  • si la police identifiée couvre le traitement recommandé.

À chaque réclamation, ASMED évalue les informations soumises et les compare à des milliers de règles et polices en moins d’une seconde avant de prendre une décision relative au paiement. Dans le même temps, le système surveille les irrégularités susceptibles d’indiquer un problème plus important.

« Il examine les dates du traitement », précise M. Abaci, « en particulier quand elles sont proches du début ou de la fin de validité d’une police d’assurance. Il peut également nous avertir si un volume anormalement élevé de demandes de traitement pour une maladie est demandé par le même médecin. Si quelque chose semble étrange, le système invite notre personnel à réexaminer la réclamation. »

Pour le nouveau portail ASMED, Anadolu Sigorta et JFORCE ont constitué une équipe de solutions commune composée de cinq médecins, quatre analystes de données, quatorze développeurs, quatre experts métier, trois scrum masters, un chef de projet et un consultant technique.

« Nous avons passé en revue toutes les informations sur les polices d’Anadolu Sigorta que nous avons extraites, regroupées et rationalisées », explique Umit Sile, directeur du développement commercial et des logiciels chez JFORCE. « Au total, nous avons classé environ 300 000 codes de réclamations médicales dans 14 000 services sur le portail. Et nous avons synchronisé les codes de tous ces services avec une version étendue du catalogue de santé du gouvernement, pour simplifier la mise en conformité. »

La plateforme JSure Health Insurance se trouve au cœur du portail ASMED. Elle gère l’automatisation et l’autorisation des réclamations entrantes. L’équipe a également utilisé le logiciel IBM Business Automation Workflow pour développer deux suites de tests de règles qui contrôlent la conformité avec les ajustements constants de polices de la compagnie d’assurance. De plus, l’équipe JFORCE a créé un outil de scénarios basé sur Microsoft Excel qu’Anadolu Sigorta peut utiliser pour examiner les ensembles de règles contradictoires.

Et pour promouvoir une communication sécurisée entre le portail d’automatisation du traitement des réclamations et son environnement réseau plus large, tout en supervisant l’intégration de services Web B2B, Anadolu Sigorta a déployé un dispositif IBM DataPower Gateway.

Au total, nous avons classé environ 300 000 codes de réclamations médicales dans 14 000 services sur le portail. Umit Sile Directeur du développement commercial et des logiciels JFORCE Bilisim Teknolojileri AS, partenaire commercial d’IBM
Description des résultats
Un avantage distinct

Grâce à la technologie IBM et au portail ASMED, Anadolu Sigorta a pu rationaliser ses processus de traitement des demandes d’indemnisation, 80 % d’entre elles étant désormais traitées sans intervention humaine. La plupart de ces décisions sont calculées en moins d’une seconde, ce qui favorise des paiements plus rapides, une plus grande satisfaction des utilisateurs et une meilleure position sur le marché.

Parallèlement, la nouvelle solution réduit de moitié les pertes, représentant une baisse de 40 % des coûts d’exploitation. Et ces économies se sont rapidement accumulées, permettant d’atteindre un retour sur investissement complet pour le projet dès la première année d’utilisation.

« La solution facilite également la vie de notre personnel », note Mehmet Abaci. « Nous pouvons désormais ajouter de nouveaux produits et de nouvelles polices d’assurance santé sur la plateforme en quelques heures, un processus qui nous prenait auparavant des semaines. Et maintenant que nos documents de processus et nos politiques sont stockés en ligne ou via des services Web, nous n’avons plus besoin de gérer et de suivre autant de documents physiques. Vous seriez surpris du temps que cela nous prenait. De plus, avec le portail ASMED de réclamations d’assurance santé entièrement numérique, tout notre personnel a pu travailler à distance en étant confiné pendant la pandémie de COVID-19. »

Au-delà de ces nouvelles capacités, cette compagnie d’assurance est satisfaite de s’être tournée vers JFORCE.

M. Abaci ajoute : « Nous avons choisi JFORCE en raison de son expérience en matière d’automatisation dans le secteur de l’assurance maladie. L’entreprise comprenait les problèmes et les pressions du secteur auxquels nous étions confrontés, et elle nous a aidés à contourner les écueils de la mise à jour de nos systèmes de traitement des réclamations. Nous avions un langage commun et une compréhension commune de nos objectifs, ce qui nous a permis de réaliser une mise en œuvre presque parfaite. »

Nous avons choisi JFORCE en raison de son expérience en matière d’automatisation dans le secteur de l’assurance maladie. L’entreprise comprenait les problèmes et les pressions du secteur auxquels nous étions confrontés, et elle nous a aidés à contourner les écueils de la mise à jour de nos systèmes de traitement des réclamations. Mehmet Abaci Responsable des technologies de l’information Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi
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Anadolu Anonim Türk Sigorta Sirketi

Créée en 1925, Anadolu Sigorta (lien externe à ibm.com) a été la première compagnie d’assurance nationale fondée en Turquie. Aujourd’hui, l’entreprise propose une grande variété d’options de couverture (incendies, transports, accidents corporels, ingénierie, agriculture, droit, santé et crédit) destinées à un large éventail de consommateurs et d’entreprises. Anadolu Sigorta est basée à Istanbul, en Turquie, et emploie environ 2 500 agents professionnels à travers le pays.

À propos de JFORCE bilisim TeKnolojileri A.S.

Fondé en 2003, le partenaire commercial d’IBM JFORCE (lien externe à ibm.com) propose des solutions technologiques, principalement axées sur les besoins du secteur financier en matière de gestion des réclamations, d’évaluation des risques, d’automatisation des renouvellements et de détection des fraudes. Le siège social de l’entreprise est actuellement situé à Istanbul, en Turquie, avec des bureaux supplémentaires à Ankara.

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