ما هو تحليل السبب الجذري؟

المشكلات والحوادث المؤسفة أمر لا مفر منه في أي مؤسسة، حتى في أفضل الظروف. في حين أنه قد يكون من المغري مجرد معالجة أعراض المشكلة عندما تظهر، فإن معالجة الأعراض هي عملية تفاعلية بطبيعتها تضمن تقريبًا سلسلة متكررة—وغالبًا ما تتفاقم—من المشكلات.

الشركات والمؤسسات الأخلاقية، الاستباقية، وحسنة الإدارة، وتلك التي تتبع نهجًا تفاعليًا، كلاهما ستواجهان مشاكل. لكن النوع الأول سيعاني من مشاكل أقل وسيتعافى بشكل أسرع لأنه يمنح الأولوية لتحليل الأسباب الأساسية.

تحليل السبب الأساسي يساعد المؤسسات على فهم السبب الجذري للمشكلة، وتحديد الإجراءات التصحيحية المناسبة، ووضع خطة لمنع تكرارها مستقبلاً. يهدف إلى تنفيذ حلول للمشكلة الأساسية من أجل عمليات أكثر كفاءة بشكل عام.

تقوم المؤسسات بإجراء تحليلات السبب الأساسي عند ظهور مشكلة أو وقوع حادث، ولكن هناك أي عدد من المشكلات التي تحتاج إلى تحليل السبب الأساسي (RCA). تنقسم محفزات تحليل السبب الأساسي إلى ثلاث فئات رئيسية.

عندما تتعطل المواد أو المعدات في العالم الحقيقي بطريقة ما (على سبيل المثال، يتوقف كمبيوتر سطح المكتب عن العمل أو يقدم عنصر من بائع تابع لجهة خارجية أداء دون المستوى المطلوب).

عندما يرتكب الأشخاص أخطاءً أو يفشلون في إكمال المهام المطلوبة (على سبيل المثال، فشل أحد الموظفين في إجراء الصيانة الدورية لقطعة من المعدات، مما تسبب في تعطلها).

تعطّل في نظام أو عملية أو سياسة يستخدمها الأشخاص لاتخاذ القرارات (على سبيل المثال، شركة تفشل في تدريب أعضاء الفريق على بروتوكولات الأمن السيبراني، مما يجعل الشركة عرضة للهجمات السيبرانية).

يمكن للمؤسسات إجراء تحليلات السبب الأساسي لمجموعة من الأسباب، تتراوح من انقطاعات خدمة البريد الإلكتروني الشائعة إلى أعطال المعدات الكارثية. بغض النظر عن طبيعة المشكلة أو نطاقها، يجب أن يتضمن إجراء تحليل السبب الأساسي نفس الخطوات الأساسية.

إذا كنت قد قررت إجراء تحليل السبب الأساسي، فمن المحتمل أن يكون قسمك أو مؤسستك تعاني من مشكلة حادة، أو تتطلع على الأقل إلى إجراء تحسينات جوهرية على عملية معينة. لذلك، يجب أن تكون الخطوة الأولى في عملية تحليل السبب الأساسي هي تحديد وتعريف المشكلة التي تريد معالجتها. بدون مشكلة محددة بوضوح، من المستحيل تحديد السبب الأساسي بشكل صحيح.

عندما يكون لدى القسم فكرة واضحة عن المشكلة، يحين الوقت لصياغة بيان مشكلة يوضح القضية لكل من سيساعد في تحليل السبب الأساسي (RCA).

بمجرد تحديد المشكلة وتوضيحها بشكل جلي لجميع الأطراف المعنية، ينبغي على القيادة إنشاء ميثاق للمشروع، والذي سيجمع فريقًا لإكمال التحليل. يجب أن يضم الفريق ميسرًا لقيادة الفريق خلال التحليل، وأي أعضاء فريق لديهم معرفة شخصية أو مهنية بالأنظمة والعمليات والحوادث التي ستحقق فيها.

جمع البيانات هو أساس عملية حل المشكلات. من الضروري، في هذه المرحلة، العثور على كل معلومة يمكن أن تساعدك في تحديد العوامل المساهمة في المشكلة والسبب الأساسي في نهاية المطاف. يمكن أن يشمل ذلك جمع الصور وتقارير الحوادث، وإجراء مقابلات مع الأطراف المتضررة، ومراجعة السياسات والإجراءات الحالية. بعض الأسئلة التي قد ترغب في طرحها أثناء جمع البيانات:

• متى بدأت المشكلة وكم من الوقت استمرت؟
• ما هي الأعراض التي لاحظها الفريق؟
• ما هي الوثائق التي يجب على المؤسسة أو القسم تقديمها لإثبات وجود مشكلة؟
• كيف ستؤثر هذه المشكلة على الموظفين والأطراف المعنية الآخرين؟
• من يتضرر أو يتأثر بوجود هذه المشكلة؟

هذه هي أهم خطوة في عملية RCA. في هذه المرحلة، يكون الفريق قد جمع كل المعلومات اللازمة ويبدأ في العصف الذهني للعوامل السببية. تتطلب تحليلات السبب الأساسي الفعالة الانفتاح على جميع الأسباب الكامنة المحتملة للمشكلة، لذا يجب أن يدخل جميع أعضاء فريق RCA مرحلة العصف الذهني بعقل منفتح. تجنب محاولات تحديد الأسباب الأساسية حتى يتم تحديد كل الاحتمالات والتحقق منها؛ فالبدء بعملية التحقيق في الحادث بافتراضات مسبقة قد يحيز النتائج ويجعل تحديد السبب الأساسي الحقيقي أكثر صعوبة.

بمجرد أن يمتلك فريق تحليل السبب الأساسي (RCA) قائمة شاملة بالأسباب المحتملة والعوامل المساهمة، يحين الوقت لتحديد الأسباب الأساسية للمشكلة. حلل كل سبب محتمل وافحص التأثير الفعلي لكل منها لتحديد أي الاحتمالات هي الأكثر إشكالية، وأيها لديها أوجه تشابه، وأيها يمكن استبعادها تمامًا. كن مستعدًا لاحتمال وجود أسباب أساسية متعددة للمشكلة.

بعد أن يقلص الفريق قائمة الاحتمالات، رتب الأسباب الأساسية المحتملة المتبقية حسب تأثيرها واحتمالية كونها السبب الأساسي للمشكلة. ستقوم القيادة بفحص وتحليل كل احتمال والتعاون مع فريق RCA لتحديد الأسباب الأساسية الفعلية.

بمجرد أن يستقر الفريق على الأسباب الأساسية ويضع جميع تفاصيل المشكلة، يجب أن يبدأوا في العصف الذهني للحلول. يجب أن يعمل الحل على معالجة الأسباب الأساسية، مع الأخذ بعين الاعتبار لوجستيات تنفيذ الحل وأي عقبات محتملة قد يواجهها الفريق على طول الطريق. هذه العناصر ستشكل خطة العمل التي ستساعد الفريق على معالجة المشكلة الحالية ومنع تكرارها.

في حين أن جميع تحليلات السبب الأساسي (RCAs) ستتضمن نفس الخطوات الأساسية، إلا أن هناك عددًا لا يحصى من طرق تحليل السبب الأساسي التي يمكن أن تساعد المؤسسة على جمع البيانات بكفاءة وفعالية. وعادةً ما تختار الشركة طريقة وتستخدم أدوات تحليل السبب الأساسي، مثل قوالب التحليل والبرمجيات لإكمال العملية.

يرتكز نهج 5 Whys على فكرة أن طرح خمسة أسئلة "لماذا؟" يمكن أن يوصلك إلى السبب الأساسي لأي شيء. طريقة الـ "5 Whys" تحثّ على تجنب الافتراضات والاستمرار في طرح السؤال "لماذا" حتى يتم تحديد السبب الجذري للمشكلة. في حالة التحليل المنظم للسبب الأساسي في مؤسسة ما، قد يحتاج الفريق إلى طرح ثلاثة أسئلة "لماذا" فقط للعثور على السبب الأساسي، ولكن قد يحتاجون أيضًا إلى طرح 50 أو 60 سؤالًا. الغرض من 5 Whys هو دفع الفريق لطرح أكبر عدد ممكن من الأسئلة للعثور على الإجابات الصحيحة.

يعد تحليل نمط الفشل وتأثيراته أحد أكثر الأساليب صرامة لتحليل السبب الأساسي. على غرار تحليل المخاطر، تحدد عملية FMEA كل احتمالات فشل النظام/العملية وتفحص التأثير المحتمل لكل فشل افتراضي. ثم تعالج المؤسسة كل سبب أساسي من المحتمل أن يؤدي إلى الفشل.

مخططات Pareto تجمع بين خصائص المخططات الشريطية والمخططات الخطية لفهم تكرار الأسباب الأساسية الأكثر شيوعًا في المؤسسة. يعرض المخطط الأسباب الأساسية بترتيب تنازلي من التكرار، بدءًا من الأكثر شيوعًا واحتمالًا. ثم يعالج الفريق السبب الأساسي الذي يوفر حله أكبر فائدة للمؤسسة.

إن تحليل الأثر يتيح للمؤسسة تقييم التأثيرات الإيجابية والسلبية المحتملة لكل سبب أساسي محتمل.

تحليلات التغيير مفيدة في الحالات التي يتغير فيها أداء نظام أو عملية بشكل كبير. عند إجراء هذا النوع من RCA، ينظر القسم في كيفية تغير الظروف المحيطة بالمشكلة أو الحادث بمرور الوقت. يمكن أن يساعد فحص التغييرات في الشخصية أو المعلومات أو البنية التحتية أو البيانات، من بين عوامل أخرى، المؤسسة على فهم العوامل التي تسببت في التغيير في الأداء.

تحليل الحدث يُستخدم عادةً لتحديد سبب مشكلة كبرى ووحيدة الحدث، مثل التسرب النفطي أو انهيار مبنى. تعتمد تحليلات الأحداث على عمليات جمع الأدلة السريعة (ولكن الشاملة) لإعادة إنشاء تسلسل الأحداث التي أدت إلى وقوع الحادث. بمجرد تحديد الجدول الزمني، يمكن للمؤسسة تحديد العوامل السببية والعوامل المساهمة بسهولة أكبر.

تحليل شجرة العوامل السببية، المعروف أيضًا بتحليل العوامل السببية، يسمح للمؤسسة بتسجيل وعرض كل قرار أو حدث أو إجراء أدى إلى مشكلة معينة، وذلك باستخدام شجرة العوامل السببية.

مخطط Ishikawa (أو مخطط هيكل السمكة) هو مخطط مرئي يوضح الظروف المحيطة بالمشكلة. يشبه المخطط هيكلًا عظميًا للسمكة، مع قائمة طويلة من الأسباب مجمعة في فئات فرعية ذات صلة.

DMAIC هو اختصار لعملية التعريف والقياس والتحليل والتحسين والتحكم. وتعمل منهجية تحسين العمليات القائمة على البيانات كجزء من ممارسات Six Sigma الخاصة بالمؤسسة.

تقترح منهجية RCA هذه العثور على السبب الأساسي للمشكلة من خلال الانتقال من خلال عملية حل المشكلات المكونة من أربع خطوات. تبدأ العملية بتحليل الموقف وتمضي بتحليل المشكلة وتحليل الحل، وتختتم بتحليل المشكلة المحتملة.

تسمح FTA للمؤسسة بتخطيط العلاقات السببية المحتملة بصريًا وتحديد الأسباب الاساسية باستخدام المنطق البولياني.

تستند تحليلات الحاجز إلى فكرة أن الحواجز المناسبة يمكن أن تمنع المشاكل والحوادث. يفحص هذا النوع من RCA ، الذي يستخدم غالبًا في إدارة المخاطر، كيف أدى عدم وجود حواجز مناسبة إلى مشكلة ما ويقدم اقتراحات لتثبيت حواجز تمنع تكرار المشكلة.

ترغب الشركات التي تستخدم عملية RCA في وضع حد "لمكافحة المشاكل" ومعالجة أعراض المشكلة. بدلاً من ذلك، فإنهم يريدون تحسين العمليات التجارية وتقليل المخاطر وتوفير تجربة أفضل للعملاء. الاستثمار في عملية تحليل السبب الأساسي يوفر إطار العمل لصناعة القرار بشكل أفضل ويمكّن المؤسسة من الاستفادة من:

• التحسين المستمر: تحليل الأسباب الأساسية هو عملية تكرارية، لا تسعى فقط إلى معالجة المشاكل الحادة، بل تسعى أيضًا إلى تحسين النظام بأكمله بمرور الوقت، بدءًا من السبب الأساسي. تعمل الطبيعة التكرارية لتحليل السبب الأساسي على تمكين المؤسسات من إعطاء الأولوية للتحسين المستمر للعمليات.

• زيادة الإنتاجية: يمنع تجنب فترات التعطل والتأخير وتسرب العمالة ومشاكل الإنتاج الأخرى داخل المؤسسة من إهدار وقت الموظفين، مما يحررهم للتركيز على المهام الهامة الأخرى.

• انخفاض التكاليف: عندما تتعطل المعدات أو تتسبب الأخطاء البرمجية في حدوث تأخير، تخسر المؤسسات المال ويصاب العمال بالإحباط. يساعد تحليل السبب الأساسي على التخلص من تكلفة الإصلاح المستمر للمشكلة المتكررة، وهو ما يؤدي إلى عملية أكثر كفاءة من الناحية المالية بشكل عام.

• اكتشاف العيوب بشكل أفضل: عندما تفشل الشركات في معالجة المشاكل الأساسية، يمكن أن تؤثر بشكل غير مقصود على جودة المنتج النهائي. معالجة المشاكل المستمرة قبل أن تتفاقم تحمي المؤسسة من خسائر الإيرادات والسمعة المرتبطة بعيوب المنتج في المستقبل.

• تقليل المخاطر: يحافظ تحسين عمليات وأنظمة العمل على تشغيل المعدات بأمان ويساعد العمال على تجنب مخاطر السلامة في مكان العمل.