O IBM Counter Fraud Discovery Asset for Medical Fraud é a versão mais recente do FAMS (Fraud and Abuse Management System) e ajuda os pagadores a identificar os provedores que podem estar enviando reivindicações e potencialmente envolvidos em práticas fraudulentas, abusivas ou de desperdício. Ele usa análises avançadas para detectar fraudes e abusos na área de saúde.

Observações sobre a implementação

• Indústrias-alvo: pagador de saúde, governo (Medicaid, Medicare, compensação de trabalhadores)
• Tamanho do cliente: qualquer
• Patrocinadores típicos: CFO; Gestor de Risco, Diretor de Unidade de Investigações Especiais; Coordenador de Integridade do Programa

• A solução contém modelos pré-criados de detecção de fraudes que podem ser usados para acelerar o retorno sobre o investimento.
• O FAMS pode ser usado para detectar comportamentos suspeitos antes que o dinheiro seja pago (quase em tempo real) ou retrospectivamente.
• Usa análises e estatísticas avançadas, não consultas.
• Contém modelos de comportamento pré-criados que podem ser adaptados em horas para uma organização pagadora.
• Poderosas funções analíticas são apresentadas em formato de fácil compreensão para investigadores.
• Ao contrário de muitas soluções concorrentes, a FAMS não exige que os usuários tenham um grau avançado em estatística.
• Outras empresas não podem analisar seus dados de sinistros sob demanda, usando modelos de comportamento pré-criados.

• Detecta vários comportamentos e esquemas simultaneamente
• Move a análise do nível de reclamação para o nível do fornecedor
• Reduz o tempo para investigar e recuperar fundos
• Mede a fraude cientificamente
• Usando o Diagnóstico de FAMS, você pode obter uma análise completa de sua área de risco mais alto
• Obtenha casos tangíveis com motivo detalhado para a seleção
• Obtenha um ROI positivo do trabalho de diagnóstico

Detectando e impedindo fraudes na restituição de imposto de renda

Desafio:

Nova York queria aprimorar os métodos atuais de seleção de casos de auditoria para detectar problemas de auditoria no momento em que uma devolução é processada.
Os programas de auditoria específicos incluem Crédito de Renda Auferida, Crédito de Assistência à Criança Dependente, Deduções Detalhadas, Salário/Retenção e Roubo de Identidade.

Solução:

Soluções de análise de fraude da IBM. Nossa solução aplica regras de negócios e modelos preditivos para categorizar e pontuar os retornos todas as noites e identifica o "próximo melhor caso" para a seleção de auditoria. Além disso, um portal separado baseado na web fornece rastreamento e resolução de casos.

Resultados:

Aumento de US$ 2 bilhões em negações de reembolso ao longo de um período de 9 anos.
Aumento da produtividade do avaliador e do auditor.
Os contribuintes “honestos” têm reembolsos processados rapidamente e com menos complicações.

Encontrar atividades abusivas em relatórios de despesas de viagens e entretenimento

Desafio:

O alto volume de relatórios de despesas apresentou um desafio de recursos e eficiência para o processamento oportuno e preciso.
A IBM precisava de um método mais simplificado para identificar erros e violações de relatórios de despesas.
Com envios de despesas de USD 186 milhões de despesas de 30,000 vouchers individuais por mês para 318,000 funcionários. Esses volumes representaram um desafio para monitorar efetivamente possíveis erros sem o uso de análises.

Solução:

A equipe do IBM Global Business Services implementou a Ferramenta de auditoria de conformidade e riscos da IBM. Esta ferramenta fornece um método simplificado para identificar erros de relatórios de despesas. Ele fornece aos auditores a capacidade de identificar áreas de risco nos controles internos de negócios.

Resultados:

Monitoramento eficaz de 3,8 milhões de vouchers e USD 2,2 bilhões anualmente.
1300 exames por trimestre.
45% tiveram algum tipo de descumprimento da política.
5% do total de números tiveram violações/fraudes da Diretriz de Conduta de Ônibus e foram encaminhados à Auditoria Interna para investigação.

Encontrar atividades abusivas com funcionários e fornecedores

Desafio:

O alto volume de dados de contas a pagar se mostrou um desafio para esse cliente líder de telecomunicações. Problemas com sistemas díspares, bem como desafios com a qualidade dos dados.
Devido a muitas fusões e aquisições, essa empresa precisava reduzir custos, identificar problemas de políticas e identificar fraudes.

Solução:

A equipe do IBM Global Business Services implementou a IBM Risk and Compliance Audit Tool para permitir o monitoramento contínuo de controles. Essa ferramenta fornece um método simplificado para identificar fraudes, pagamentos errados e problemas de políticas. Ele fornece aos auditores a capacidade de identificar comportamentos de alto risco no processo de Contas a Pagar.

Resultados:

Aprovações inadequadas de 5 funcionários aprox. USD 850,000.
A declaração de obras expirada permitiu que USD 6 milhões fossem faturados sem termos e condições.
50 casos de alto risco entregues à IA e investigações representando aproximadamente USD 700 milhões em abusos.

Dalam Negeri (LHDN) - Aprimoramento dos recursos de gerenciamento de casos de auditoria

Desafio:

O Inland Revenue Board Of Malaysia (LHDN) melhora os processos internos de conformidade e aumenta a receita fiscal. A iniciativa visa detectar a não conformidade fiscal do imposto de renda de pessoas físicas e jurídicas.

Solução:

Uma solução IBM completa para soluções analíticas de fraude da IBM. Ao criar um DWH (ou repositório de dados) para fornecer um armazenamento comum para os dados de vários sistemas isolados e aproveitar esses dados com modelagem preditiva, o sistema também forneceu recursos de gerenciamento de casos para que os oficiais de auditoria/investigação criassem casos eletrônicos.

Resultados:

Aumento de USD 1 a 2 milhões (5%) em coleções (com base em auditorias/casos) nos primeiros 12 meses.
Uma grande economia interna devido ao aprimoramento da identificação/análise.
Nenhum aumento nos níveis de pessoal.

Otimizando a cobrança de dívidas fiscais inadimplentes

Desafio:

O Departamento de Finanças Tributárias (DTF) foi solicitado pelo governador para aumentar a arrecadação para reduzir o déficit orçamentário do estado, mantendo o senso de justiça, perseguindo todos os devedores com igual vigor. No entanto, a DTF tinha recursos limitados para realizar o trabalho necessário.

Solução:

Soluções de análise de fraude da IBM. Nossa solução usa novos métodos analíticos inventados pela IBM Research para prever a capacidade de coleta, recomendar a próxima melhor ação e otimizar a atribuição de trabalho aos agentes.

Resultados:

Aumento de USD 83 milhões (8%) em coleções nos primeiros 6 meses.
Aumento de 22% nos USD's arrecadados por warrant; 9% menos warrants emitidos.
Nenhum aumento nos níveis de pessoal.