IBM Counter Fraud Discovery Asset for Medical Fraudは、Fraud and Abuse Management System (FAMS)の最新バージョンであり、支払者が、不正、濫用、浪費の可能性のある保険金請求を行っているプロバイダーを特定するのに役立ちます。これは、高度なアナリティクスを駆使し、医療費の不正や濫用を検知します。
導入に関する注意事項
- 対象業種：ヘルスケア保険者政府機関（Medicaid、Medicare、Workers Compensation）
- クライアントの規模：任意
- 典型的なスポンサー：CFO、リスクマネージャー、特別捜査ユニットの責任者、プログラム・インテグリティ・コーディネーター
- このソリューションには、価値実現までの時間を短縮するために使用できる、事前に構築された不正検出モデルが含まれています。
- FAMSは、金銭が支払われる前（ほぼリアルタイム）に、または遡って疑わしい行動を検出するために使用することができます。
- クエリではなく、高度なアナリティクスと統計を使用します。
- あらかじめ構築された行動モデルが含まれており、保険者の組織に合わせて数時間で適応させることができます。
- 強力なアナリティクスは、調査担当者にわかりやすいフォーマットで表示されます。
- 多くの競合ソリューションとは異なり、FAMSを使用するにあたって、ユーザーが統計学の高度な学位を持っている必要はありません。
- 他の企業では、事前に構築された行動モデルを使用して、請求データをオンデマンドで分析することはできません。
- 複数の動作とスキームを同時に検知
- 分析を保険金請求レベルからプロバイダーレベルに移行
- 調査と資金回収の時間を短縮
- 不正を科学的に測定
- FAMS診断を使用することで、最もリスクの高い領域の徹底的な分析が可能
- 具体的なケースと詳細な選択理由の取得
- 診断作業からプラスのROIを獲得
所得税還付詐欺の検知と阻止
課題
ニューヨーク州は、申告書の処理時に監査上の問題を検知するために、現行の監査案件の選択方法を強化したいと考えていました。
具体的な監査プログラムには、勤労所得控除、扶養家族養育控除、項目別控除、賃金/源泉徴収、個人情報の盗難などがあります。
ソリューション：
IBMの不正分析ソリューション。当社のソリューションは、ビジネス・ルールと予測モデルを適用して毎晩リターンを分類・採点し、監査選定のための「次善のケース」を特定します。さらに、別のウェブベースのポータルサイトでは、ケースの審査と解決を提供します。
結果
9年間で払い戻し拒否が20億ドル増加。
スクリーニング担当者と監査担当者の生産性が向上します。
「正直な」納税者は、より少ない手間で迅速に還付を処理できます。
旅費および交際費の報告における不正行為の発見
課題
経費報告書の量が多いため、タイムリーで正確な処理を行うには、リソースと効率の面で課題がありました。
IBMは、経費報告のエラーや違反を特定するための、より合理的な方法を必要としていました。
1億8,600万米ドルの経費が提出され、31万8,000人の従業員に対して毎月3万枚の個人伝票が発行されています。この膨大な量は、アナリティクスを使用せずに潜在的なエラーを効果的に監視するという課題を提示していました。
ソリューション：
IBM Global Business Servicesチームは、IBM Risk and Compliance Audit Toolを実装しました。このツールは、経費報告のエラーを識別するための効率的な方法を提供します。これにより、監査人は内部ビジネス統制内のリスク領域を特定できるようになります。
結果
380万枚のバウチャーと年間22億米ドルの効果的なモニタリング。
四半期ごとに1300の試験。
45%が何らかのポリシー違反を抱えていました。
全体の5%にバス行動ガイドライン違反/不正があり、調査のため内部監査に回されました。
従業員やベンダーの不正行為の発見
課題
この大手通信会社クライアントにとって、大量の買掛金データが課題であることが判明しました。異種システムの問題とデータ品質の課題。
多くの合併や買収があったため、この会社はコスト削減、ポリシー上の問題の特定、不正の特定を必要としていました。
ソリューション：
IBM Global Business Servicesチームは、IBM Risk and Compliance Audit Toolを実装し、継続的な制御監視を可能にしました。このツールは、不正、誤った支払い、ポリシー上の問題を特定するための効率的な方法を提供します。これにより、監査人は買掛金プロセスにおける高リスクの行為を特定できるようになります。
結果
不適切な承認：従業員5名で約850,000米ドル。
期限切れの工事明細書により、条件なしで600万米ドルが請求されていました。
50件の高リスク事案がIAに引き渡され、約7億米ドルの不正使用が調査されました。
Dalam Negeri (LHDN) - 監査案件管理機能の強化
課題
マレーシア内国歳入庁（LHDN）内部のコンプライアンス・プロセスを改善し、税収を向上させるこのイニシアチブは、個人および法人の所得税の税務違反を検出することを目的としています。
ソリューション：
完全なIBMソリューション IBMの不正分析ソリューション。DWH（データリポジトリ）を作成して、さまざまなサイロ化されたシステムからのデータに共通のデータストアを提供し、このデータを予測モデリングで活用することで、監査/調査担当者が電子ケースを作成するためのケース管理機能も提供しました。
結果
最初の12か月で、回収額が100万〜200万米ドル（5%）増加（監査/ケースに基づく）。
識別/アナリティクス、分析の改善による大幅な内部節約。
人員の増員は行いません。
延滞税回収の最適化
課題
税務・財務部（DTF）は知事から、州の財政赤字を減らすために徴収額を増やすと同時に、すべての債務者を平等に追及することで公平性を維持するよう要請されました。しかし、DTF には必要な作業を実行するためのリソースが限られていました。
ソリューション：
IBMの不正分析ソリューション。当社のソリューションは、IBM® Researchが考案した新しい分析手法を使用して、回収可能性を予測し、次善の策を推奨し、エージェントへの作業の割り当てを最適化します。
結果
上半期の回収額は8,300万米ドル増加（8％増）。
ワラント当たりの米ドル回収額は22%増加、ワラント発行額は9%減少。
人員の増員は行いません。