The IBM Counter Fraud Discovery Asset for Medical Fraud adalah versi terbaru dari aset Fraud and Abuse Management System (FAMS) dan membantu pembayar mengidentifikasi penyedia layanan yang mungkin mengajukan klaim dan berpotensi terlibat dalam praktik-praktik penipuan, penyalahgunaan, atau pemborosan. Ini menggunakan analitik canggih untuk mendeteksi penipuan dan penyalahgunaan layanan kesehatan.

Catatan tentang Penerapan

• Industri Sasaran: Pembayar Layanan Kesehatan, Pemerintah (Medicaid, Medicare, Kompensasi Pekerja)
• Ukuran Klien: Apa saja
• Sponsor Umum: Direktur Keuangan; Manajer Risiko, Kepala Unit Investigasi Khusus; Koordinator Program Integritas

• Solusi ini berisi model deteksi penipuan yang sudah dibuat sebelumnya yang dapat digunakan untuk mempercepat time to value.
• FAMS dapat digunakan untuk mendeteksi perilaku mencurigakan sebelum uang dibayarkan (hampir real-time) atau secara retrospektif.
• Menggunakan analitik dan statistik tingkat lanjut, bukan kueri.
• Berisi model perilaku yang telah dibuat sebelumnya yang dapat diadaptasi dalam hitungan jam untuk organisasi pembayar.
• Analitik yang kuat disajikan dalam format yang mudah dipahami oleh para penyelidik.
• Tidak seperti banyak solusi yang bersaing, FAMS tidak mengharuskan pengguna untuk memiliki gelar lanjutan dalam bidang statistik.
• Perusahaan lain tidak dapat menganalisis data klaim Anda sesuai permintaan, dengan menggunakan model perilaku yang telah dibuat sebelumnya.

• Mendeteksi beberapa perilaku dan skema secara bersamaan
• Memindahkan analisis dari tingkat klaim ke tingkat penyedia
• Mempersingkat waktu untuk menyelidiki dan memulihkan dana
• Mengukur penipuan secara ilmiah
• Dengan menggunakan FAMS Diagnostic, Anda dapat memperoleh analisis menyeluruh dari area risiko tertinggi Anda
• Dapatkan kasus nyata dengan alasan pemilihan yang terperinci
• Dapatkan ROI positif dari pekerjaan diagnostik

Mendeteksi dan menghentikan penipuan pengembalian pajak penghasilan

Tantangan

New York ingin meningkatkan metode pemilihan kasus audit yang ada saat ini untuk mendeteksi masalah audit pada saat pengembalian diproses.
Program audit khusus meliputi Kredit Penghasilan yang Diperoleh, Kredit Perawatan Anak yang Menjadi Tanggungan, Potongan yang Diperinci, Pemotongan Upah/Penghasilan, dan Pencurian Identitas.

Solusi:

Solusi analitik penipuan IBM. Solusi kami menerapkan aturan bisnis dan model prediktif untuk mengkategorikan dan menilai pengembalian setiap malam dan mengidentifikasi 'kasus terbaik berikutnya' untuk pemilihan audit. Selain itu, portal berbasis web yang terpisah menyediakan penyaringan dan penyelesaian kasus.

Hasil

Peningkatan $2 miliar dalam penolakan pengembalian dana selama periode 9 tahun.
Peningkatan produktivitas penyaring dan auditor.
Wajib pajak yang "jujur" memiliki pengembalian uang yang diproses dengan cepat dengan lebih mudah.

Menemukan aktivitas penyalahgunaan dalam perjalanan & pelaporan biaya hiburan

Tantangan

Tingginya volume laporan pengeluaran menimbulkan tantangan sumber daya dan efisiensi untuk pemrosesan yang tepat waktu dan akurat.
IBM membutuhkan metode yang lebih ramping untuk mengidentifikasi kesalahan dan pelanggaran pelaporan pengeluaran.
Dengan pengajuan biaya sebesar USD 186 juta biaya 30.000 voucher individu per bulan untuk 318.000 karyawan. Volume ini merupakan tantangan untuk memantau secara efektif potensi kesalahan tanpa menggunakan analitik.

Solusi:

Tim IBM Global Business Services mengimplementasikan Alat Audit Risiko dan Kepatuhan IBM. Alat ini menyediakan metode yang efisien untuk mengidentifikasi kesalahan pelaporan pengeluaran. Alat ini juga memberikan kemampuan kepada auditor untuk mengidentifikasi area risiko dalam pengendalian bisnis internal.

Hasil

Pemantauan yang efektif terhadap 3,8 juta voucher dan USD 2,2 miliar per tahun.
1300 ujian per kuartal.
45% memiliki semacam ketidakpatuhan terhadap kebijakan.
5% dari total # memiliki pelanggaran/penipuan Pedoman Perilaku Bus dan dirujuk ke Audit Internal untuk diselidiki.

Menemukan aktivitas kasar dengan karyawan dan vendor

Tantangan

Tingginya volume data utang usaha terbukti menjadi tantangan tersendiri bagi klien Telco terkemuka ini. Masalah dengan sistem yang berbeda serta tantangan dengan kualitas data.
Karena banyaknya merger dan akuisisi, perusahaan ini perlu mengurangi biaya, mengidentifikasi masalah kebijakan, dan mengidentifikasi penipuan.

Solusi:

Tim IBM Global Business Services mengimplementasikan IBM Risk and Compliance Audit Tool untuk memungkinkan pemantauan kontrol yang berkesinambungan. Alat ini menyediakan metode yang efisien untuk mengidentifikasi penipuan, pembayaran yang salah, dan masalah kebijakan. Sistem ini memberikan kemampuan kepada auditor untuk mengidentifikasi perilaku berisiko tinggi dalam proses Hutang Usaha.

Hasil

Persetujuan yang tidak tepat 5 karyawan sekitar USD 850.000.
Pernyataan pekerjaan yang telah kedaluwarsa memungkinkan untuk ditagih sebesar USD 6 juta tanpa syarat dan ketentuan.
50 kasus berisiko tinggi yang diserahkan kepada IA dan investigasi yang mewakili sekitar USD 700 juta dalam bentuk penyalahgunaan.

Dalam Negeri (LHDN) - Peningkatan Kemampuan Manajemen Kasus Audit

Tantangan

Badan Pendapatan Dalam Negeri Malaysia (LHDN) Meningkatkan proses kepatuhan internal dan meningkatkan pendapatan pajak, Inisiatif ini ditargetkan untuk mendeteksi ketidakpatuhan pajak atas pajak penghasilan individu dan perusahaan.

Solusi:

Solusi lengkap IBM Solusi analisis penipuan IBM. Dengan membuat DWH (atau repositori data) untuk menyediakan tempat penyimpanan umum bagi data dari berbagai sistem yang terpisah-pisah dan memanfaatkan data ini dengan pemodelan prediktif, sistem ini juga menyediakan kemampuan manajemen kasus bagi petugas audit/investigasi untuk membuat kasus-kasus elektronik.

Hasil

Peningkatan sebesar USD 1-2 juta (5%) dalam penagihan (berdasarkan audit/kasus) dalam 12 bulan pertama.
Penghematan internal yang besar karena peningkatan identifikasi/analitik.
Tidak ada peningkatan jumlah staf.

Mengoptimalkan penagihan utang pajak yang menunggak

Tantangan

Departemen Pajak & Keuangan (DTF) diminta oleh Gubernur untuk meningkatkan penagihan untuk mengurangi defisit anggaran negara, dengan tetap menjaga rasa keadilan dengan mengejar semua debitur dengan semangat yang sama. Namun, DTF memiliki sumber daya yang terbatas untuk melakukan pekerjaan yang dibutuhkan.

Solusi:

Solusi analitik penipuan IBM. Solusi kami menggunakan metode analitik baru yang ditemukan oleh IBM Research untuk memprediksi kolektibilitas, merekomendasikan tindakan terbaik berikutnya, dan mengoptimalkan penugasan pekerjaan kepada agen.

Hasil

Peningkatan sebesar USD 83 juta (8%) dalam penagihan dalam 6 bulan pertama.
Peningkatan 22% dalam USD yang dikumpulkan per jaminan; 9% lebih sedikit jaminan yang dikeluarkan.
Tidak ada peningkatan jumlah staf.