Qu’est-ce que l’analyse des causes premières ?

Lorsque du matériel ou des équipements tombent en panne d’une manière ou d’une autre (par exemple, un ordinateur de bureau cesse de fonctionner ou un composant d’un fournisseur tiers offre des performances inférieures aux normes).

Lorsque des personnes font des erreurs ou ne parviennent pas à accomplir les tâches requises (par exemple, un employé ne parvient pas à effectuer l’entretien régulier d’un équipement, ce qui entraîne une panne).

Défaillance d’un système, d’un processus ou d’une politique que les personnes utilisent pour prendre des décisions (par exemple, une entreprise ne forme pas les membres de son équipe aux protocoles de cybersécurité, la rendant vulnérable aux cyberattaques).

Si vous avez décidé d’effectuer une analyse des causes premières, votre service ou votre organisation est actuellement confronté à un problème majeur ou cherche à améliorer de manière concrète un processus donné. Par conséquent, la première étape doit consister à définir le problème que vous souhaitez résoudre. Sans cela, il est impossible d’identifier correctement les causes premières.

Une fois le problème clairement identifié, il est temps d’en rédiger un énoncé à l’intention de tous ceux qui aideront à le résoudre.

Une fois que le problème est identifié et clairement énoncé à toutes les parties concernées, la direction doit établir une charte de projet qui permettra à une équipe de mener à bien l’analyse. Cette équipe doit inclure un coordinateur qui coordonnera l’équipe tout au long de l’analyse, ainsi que toute personne ayant une connaissance personnelle ou professionnelle des systèmes, processus et incidents impliqués.

La collecte de données est la base du processus de résolution de problèmes. A ce stade, il est essentiel de recueillir l’ensemble des informations susceptibles de vous aider à identifier les facteurs contributifs et, au final, les causes premières du problème. Cela peut inclure la collecte de photos et de rapports d’incident, la réalisation d’entretiens avec les parties concernées et l’examen des politiques et procédures existantes. Voici quelques questions à poser lors de la collecte de données :

• Quand le problème a-t-il commencé et depuis combien de temps dure-t-il ?
• Quels symptômes l’équipe a-t-elle observés ?
• Quels documents l’organisation ou le service doivent-ils fournir pour prouver l’existence d’un problème ?
• Comment le problème affectera-t-il les employés et les autres parties prenantes ?
• Qui est lésé ou impacté par l’existence de ce problème ?

Il s’agit de l’étape la plus importante du processus RCA. A ce stade, l’équipe a recueilli toutes les informations nécessaires et commence à réfléchir aux facteurs de causalité. Pour être efficace, cette analyse nécessite une ouverture à toutes les causes sous-jacentes potentielles d’un problème. Par conséquent, tous les membres de l’équipe RCA doivent amorcer l’étape du brainstorming avec un esprit ouvert. Ne cherchez pas à identifier une cause première avant que toutes les possibilités n’aient été identifiées et vérifiées. Entamer le processus d’analyse avec des idées préconçues peut nuire aux résultats et vous empêcher d’identifier la cause réelle.

Une fois que l’équipe RCA dispose d’une liste exhaustive des causes possibles et des facteurs contributifs, il est temps de déterminer les causes premières du problème. Passez en revue l’ensemble des causes possibles et examinez l’impact réel de chacune d’entre elles pour déterminer celles qui semblent les plus problématiques, celles qui présentent des similitudes et celles qui peuvent être éliminées. N’oubliez pas qu’un problème peut avoir plusieurs origines.

Une fois que l’équipe a restreint la liste des possibilités, classez les possibles causes premières restantes en fonction de leur impact et de la probabilité qu’elles soient la cause profonde du problème. La direction examinera et analysera chaque possibilité et collaborera avec l’équipe RCA pour déterminer les causes premières réelles.

Une fois que l’équipe a identifié les causes premières et exposé tous les tenants du problème, elle doit commencer à envisager des solutions. La solution doit s’attaquer directement aux causes premières, en tenant compte de sa logistique d’exécution et de tout obstacle potentiel que l’équipe pourrait rencontrer en cours de route. Ces éléments incluent le plan d’action qui aidera l’équipe à résoudre le problème actuel et à éviter qu’il ne se reproduise.

L’approche des 5 pourquoi consiste à poser cinq questions commençant par « Pourquoi ? » jusqu’à trouver la cause première d’un problème. Les personnes chargées de résoudre le problème évitent ainsi les hypothèses et continuent à demander « pourquoi » jusqu’à ce qu’elles identifient la cause profonde d’un problème. Dans le cas d’une analyse organisationnelle formelle, l’équipe peut identifier cette cause au bout de trois pourquoi, mais cela peut aussi lui en demander 50 voire 60. L’objectif des 5 pourquoi est de pousser l’équipe à poser autant de questions que nécessaire pour trouver les bonnes réponses.

L’analyse des modes et effets des défaillances est l’une des approches les plus rigoureuses de l’analyse des causes premières. A l’instar d’une analyse des risques, la FMEA identifie toutes les possibilités de défaillance du système ou du processus et examine l’impact potentiel de chacune. L’organisation s’attaque ensuite à toutes les causes premières susceptibles d’entraîner une défaillance.

Un graphique de Pareto combine les fonctionnalités des graphiques à barres et des graphiques linéaires pour comprendre la fréquence des causes premières les plus courantes dans l’organisation. Il présente les origines du problème par ordre décroissant de fréquence, en commençant par la plus courante et/ou la plus probable. L’équipe va alors rechercher la cause première dont la résolution présente l’avantage le plus important pour l’organisation.

Une analyse d’impact permet à une organisation d’évaluer à la fois les impacts positifs et négatifs potentiels de chaque cause première possible.

Les analyses de modification sont utiles lorsque les performances d’un système ou d’un processus évoluent de manière importante. Lors de l’exécution de ce type de RCA, le service examine comment les circonstances entourant le problème ou l’incident ont évolué au fil du temps. L’examen des changements en matière de personnel, d’informations, d’infrastructure ou de données, entre autres, peut aider l’organisation à comprendre les facteurs à l’origine d’une baisse des performances.

L’étude d’événement est couramment utilisée pour identifier la cause d’un problème majeur ponctuel, comme un déversement de pétrole ou l’effondrement d’un bâtiment. Ces analyses s’appuient sur des processus de collecte de preuves rapides (mais complets) pour recréer la séquence d’événements qui ont conduit à l’incident. Une fois la chronologie établie, l’organisation peut identifier plus facilement les facteurs causaux et contributifs.

Egalement connue sous le nom d’analyse des facteurs de causalité, l’analyse de l’arbre des facteurs de causalité permet à une organisation d’enregistrer et de présenter visuellement (à l’aide d’un arbre des facteurs de causalité) chaque décision, événement ou action qui a conduit à un problème particulier.

Un diagramme d’Ishikawa (ou diagramme en arêtes de poisson) est un diagramme de style cause/effet qui permet de visualiser les circonstances entourant un problème. Le diagramme ressemble aux arêtes d’un poisson, avec une longue liste de causes regroupées en sous-catégories associées.

DMAIC est un acronyme dont chacune des lettres se réfère à une étape du processus : Définir, Mesurer, Analyser, Améliorer et Contrôler. Cette méthodologie d’amélioration des processus basée sur les données fait partie des pratiques Six Sigma d’une organisation.

Cette méthodologie RCA propose de rechercher la cause première d’un problème en passant par un processus de résolution en quatre étapes. Le processus commence par une analyse de la situation et se poursuit par une analyse des problèmes, puis des solutions, pour se terminer par une analyse des problèmes potentiels.

Un arbre de défaillances permet à une organisation de cartographier visuellement les relations de causalité potentielles et d’identifier les causes premières à l’aide d’une logique booléenne.

Les analyses des obstacles sont basées sur l’idée que la mise en place de barrières appropriées peut prévenir les problèmes et les incidents. Ce type de RCA, souvent utilisé dans la gestion des risques, examine comment l’absence d’obstacles appropriés a entraîné un problème et suggère d’installer certaines barrières pour empêcher qu’il ne se reproduise.