Face à l’essor des activités de la CNU, l’analyse manuelle des factures médicales ralentissait les délais de traitement et faisait grimper les coûts, menaçant de retarder des paiements critiques.

Désormais, la CNU peut traiter 1,3 million de factures médicales par mois plus rapidement et avec plus de précision que jamais grâce au contenu numérisé et aux processus automatisés rendus possibles par le logiciel IBM Enterprise Content Management.

La Central Nacional Unimed (CNU) propose des régimes d’assurance santé d’entreprise, des avantages spéciaux et des soins spécialisés aux plus grandes entreprises du Brésil. La CNU sert principalement de grandes entreprises nationales qui opèrent dans au moins trois états et couvrent au moins 300 bénéficiaires (assurés et ayants droit). Elle travaille également avec un certain nombre de petites et moyennes entreprises. Aujourd’hui, la CNU compte plus de 1,6 million de clients dans tout le Brésil.

Chaque mois, la CNU traite en moyenne 1,3 million de factures médicales pour le compte de ses bénéficiaires, dont 120 000 sont accompagnées de documents justificatifs. Le processus est complexe : les analystes doivent évaluer la facture en fonction d’un certain nombre de facteurs, tels que les jours consacrés au traitement, les types de services et de fournitures utilisés, les diagnostics, etc., afin de déterminer s’ils paieront la facture en totalité ou en partie ou s’ils refuseront purement et simplement la facture.

Auparavant, la CNU s’appuyait sur des méthodes en grande partie manuelles pour évaluer les factures médicales. Non seulement le processus prenait du temps, mais il comportait un risque d’erreur élevé ; tout cela pouvait affecter la capacité de la CNU à rembourser les professionnels de santé rapidement et avec précision.

Son volume d’activité ne cessant d’augmenter, la CNU savait que ce traitement manuel ne pouvait plus durer.

Felipe Garcia Rios, consultant en systèmes chez la CNU, nous explique : « Les retards devenaient de plus en plus courants et les coûts augmentaient alors que nous devions recruter davantage de personnel. Nous ne pouvions pas nous permettre de continuer à utiliser nos ressources pour résoudre ce problème et nous devions trouver un moyen de rendre le traitement plus efficace afin d’analyser les factures plus rapidement et de passer à la vitesse supérieure pour faire face à la hausse de notre charge de travail. »

La CNU a revu son approche du traitement des factures médicales en adoptant les solutions IBM Enterprise Content Management pour numériser les documents et automatiser les workflows. En moins de six mois, l’entreprise a pu transformer des montagnes de dossiers papier en une riche banque de contenu électronique et introduire une plateforme avancée de gestion des cas qui rationalise l’analyse et le traitement des factures médicales.

Felipe Garcia Rios commente : « Contrairement à d’autres fournisseurs qui ne pouvaient proposer qu’un mélange de solutions ponctuelles, IBM a été en mesure de nous fournir une solution complète. Nous avons tout ce que nous recherchions sur une plateforme unique et intégrée.

Aujourd’hui, lorsque la CNU reçoit une facture, il scanne le document et utilise une solution IBM Datacap pour capturer et indexer automatiquement les informations clés du fichier électronique. Toutes les factures numérisées sont stockées dans un référentiel central IBM FileNet Content Manager.

IBM Case Manager fournit aux analystes un point de contrôle unique pour le traitement des factures médicales. Sur un seul écran, les utilisateurs peuvent consulter toutes les informations relatives à un élément particulier, avec une ventilation détaillée des procédures et des prix, ainsi qu’une copie de la facture médicale d’origine elle-même. La CNU a également mis en place une série de workflows qui guident les analystes à toutes les étapes nécessaires à l’examen et au traitement d’une facture.

La plateforme Case Manager est parfaitement intégrée à FileNet Content Manager et au système de planification des ressources d’entreprise (ERP) de la CNU, ce qui permet aux analystes d’accéder facilement à une multitude de données sur les paiements, les clients et les fournisseurs.

La nouvelle approche de la CNU en matière de gestion des factures médicales a boosté la productivité des analystes et leur a permis de travailler de manière beaucoup plus flexible.

« L’abandon du papier a complètement changé la façon dont les gens travaillent », déclare Felipe Garcia Rios. « Nos analystes n’ont plus besoin de chercher des boîtes et des classeurs pour trouver les informations dont ils ont besoin. Il leur suffit d’effectuer une simple recherche et le contenu correspondant apparait sur l’écran de leur ordinateur. Et comme plusieurs personnes peuvent accéder simultanément aux mêmes documents, il n’est pas nécessaire d’attendre que des dossiers spécifiques soient disponibles, les analystes peuvent ainsi se mettre immédiatement au travail.

Il poursuit : « Grâce à un accès plus facile au contenu et à des processus plus automatisés, nos analystes peuvent gérer leur charge de travail beaucoup plus efficacement et effectuer un volume de travail beaucoup plus élevé qu’auparavant. »

Les gains d’efficacité se sont traduits par des temps de cycle plus courts et des économies de coûts impressionnantes, comme l’explique Paulo Januzzi, directeur de la santé et des échanges : « Depuis l’introduction des solutions IBM Enterprise Content Management, nous avons réduit de 35 % le temps nécessaire à l’analyse des factures médicales et de 10 % le temps moyen de traitement des factures. Résultat : les analystes peuvent prendre des décisions plus rapides concernant le paiement des factures et la CNU peut rembourser les fournisseurs de soins de santé plus rapidement, ce qui nous aide à maintenir de bonnes relations avec ces partenaires.

« De plus, en réduisant notre consommation de papier et en apportant d’autres améliorations à nos processus, nous avons pu réduire nos coûts administratifs de 90 %. Cela a considérablement augmenté nos résultats financiers.

Le passage à du contenu et des workflows électroniques a permis à la CNU d’éliminer les obstacles à sa croissance et de faire évoluer ses activités pour gérer des volumes d’activité croissants sans augmenter ses effectifs.

Felipe Garcia Rios ajoute : « Grâce aux solutions IBM Enterprise Content Management, le traitement des factures est passé à la vitesse supérieure. Les équipes travaillent plus rapidement et avec plus de précision et nous pouvons désormais gérer une charge de travail beaucoup plus élevée sans prendre de personnel supplémentaire. Nous disposons désormais de la base solide dont nous avions besoin pour continuer à développer notre activité et offrir un service toujours excellent à nos partenaires et clients, qui comptent sur nous pour leur assurer un accès à des soins de santé à la fois efficace et économique. »

La Central Nacional Unimed (CNU) (lien externe à ibm.com) vend et gère des régimes d’assurance santé pour le compte d’Unimed, la plus grande coopérative d’assurance santé du Brésil. Fondée en 1998, la CNU sert plus de 1,67 million de clients et emploie plus de 1 400 personnes.