IBM Counter Fraud Discovery Asset for Medical Fraud ist die neueste Version des Fraud and Abuse Management System (FAMS) und hilft Kostenträgern, Anbieter zu identifizieren, die möglicherweise Ansprüche einreichen und möglicherweise betrügerische, missbräuchliche oder verschwenderische Praktiken anwenden. Es verwendet fortschrittliche Analysen, um Betrug und Missbrauch im Gesundheitswesen zu erkennen.

Hinweise zur Bereitstellung

• Zielbranchen: Kostenträger im Gesundheitswesen, Regierung (Medicaid, Medicare, Arbeitnehmerentschädigung)
• Klientengröße: beliebig
• Typische Sponsoren: CFO; Risk Manager, Head of Special Investigations Unit; Program Integrity Coordinator

• Die Lösung enthält vorgefertigte Betrugserkennungsmodelle, mit denen sich die Wertschöpfung beschleunigen lässt.
• FAMS kann verwendet werden, um verdächtiges Verhalten zu erkennen, bevor Geld ausgezahlt wird (nahezu in Echtzeit) oder im Nachhinein.
• Verwendet erweiterte Analysen und Statistiken, keine Abfragen.
• Enthält vorgefertigte Verhaltensmodelle, die innerhalb weniger Stunden für eine Kostenträgerorganisation angepasst werden können.
• Leistungsstarke Analysen werden für Ermittler in einem leicht verständlichen Format präsentiert.
• Im Gegensatz zu vielen konkurrierenden Lösungen ist für FAMS kein fortgeschrittener Abschluss in Statistik erforderlich.
• Andere Firmen können Ihre Schadensdaten nicht bei Bedarf mithilfe vorgefertigter Verhaltensmodelle analysieren.

• Erkennt mehrere Verhaltensweisen und Schemata gleichzeitig
• Verschiebt die Analyse von der Anspruchsebene auf die Anbieterebene
• Verkürzt die Zeit für Ermittlungen und Rückforderung von Geldern
• Misst Betrug wissenschaftlich
• Mit der FAMS-Diagnose erhalten Sie eine umfassende Analyse Ihres höchsten Risikobereichs
• Erhalten Sie konkrete Fälle mit detaillierten Gründen für die Auswahl
• Erzielen Sie einen positiven ROI aus der Diagnosearbeit

Aufdeckung und Unterbindung von Einkommensteuererstattungsbetrug

Herausforderung:

New York wollte die aktuellen Auswahlmethoden für Prüfungsfälle verbessern, um Prüfungsprobleme zum Zeitpunkt der Bearbeitung einer Rückgabe zu erkennen.
Zu den speziellen Auditprogrammen gehören Earned Income Credit, Dependent Child Care Credit, Itemized Deductions, Wage/Withholding und Identity Theft.

Lösung:

Die Betrugsanalyselösungen von IBM. Unsere Lösung wendet Geschäftsregeln und Vorhersagemodelle an, um Erträge jede Nacht zu kategorisieren und zu bewerten und den „nächstbesten Fall“ für die Prüfungsauswahl zu identifizieren. Darüber hinaus ermöglicht ein separates webbasiertes Portal die Prüfung und Lösung von Fällen.

Ergebnisse:

Anstieg der Rückerstattungsverweigerungen um 2 Milliarden US-Dollar über einen Zeitraum von 9 Jahren.
Erhöhte Produktivität von Screenern und Auditoren.
Ehrliche Steuerzahler erhalten Rückerstattungen schnell und mit weniger Aufwand.

Aufdeckung missbräuchlicher Aktivitäten in der Reise- und Bewirtungskostenabrechnung

Herausforderung:

Das hohe Volumen an Spesenabrechnungen stellte eine Ressourcen- und Effizienzherausforderung für deren zeitnahe und genaue Bearbeitung dar.
IBM benötigte eine effizientere Methode zur Identifizierung von Fehlern und Verstößen bei der Spesenabrechnung.
Bei Speseneinreichungen von 186 Millionen US-Dollar werden 30.000 Einzelgutscheine pro Monat für 318.000 Mitarbeiter ausgegeben. Diese Mengen stellten eine Herausforderung dar, um potenzielle Fehler ohne den Einsatz von Analysen effektiv zu überwachen.

Lösung:

Das IBM Global Business Services-Team implementierte das IBM Risk and Compliance Audit Tool. Dieses Tool bietet eine optimierte Methode zur Identifizierung von Spesenabrechnungsfehlern. Es bietet Prüfern die Möglichkeit, Risikobereiche innerhalb der internen Unternehmenskontrollen zu identifizieren.

Ergebnisse:

Effektive Überwachung von 3,8 Millionen Gutscheinen und 2,2 Milliarden US-Dollar jährlich.
1300 Prüfungen pro Quartal.
45 % hatten irgendeine Form der Nichteinhaltung von Richtlinien.
5 % der insgesamt # wiesen Verstöße/Betrug gegen die Geschäftsverhaltensrichtlinien auf und wurden zur Untersuchung an die interne Revision verwiesen.

Feststellung missbräuchlicher Aktivitäten bei Mitarbeitern und Lieferanten

Herausforderung:

Die große Menge an Kreditorenbuchhaltungsdaten erwies sich für diesen führenden Telekommunikationskunden als Herausforderung. Probleme mit unterschiedlichen Systemen sowie Herausforderungen mit der Datenqualität.
Aufgrund zahlreicher Fusionen und Übernahmen musste dieses Unternehmen Kosten senken, Richtlinienprobleme erkennen und Betrug erkennen.

Lösung:

Das IBM Global Business Services-Team implementierte das IBM Risk and Compliance Audit Tool, um eine kontinuierliche Kontrollüberwachung zu ermöglichen. Dieses Tool bietet eine optimierte Methode zur Identifizierung von Betrug, fehlerhaften Zahlungen und Richtlinienproblemen. Es bietet Prüfern die Möglichkeit, risikoreiches Verhalten im Kreditorenbuchhaltungsprozess zu identifizieren.

Ergebnisse:

Unsachgemäße Genehmigungen 5 Mitarbeiter ca. 850.000 US-Dollar.
Aufgrund einer abgelaufenen Leistungsbeschreibung konnte eine Rechnung in Höhe von 6 Millionen US-Dollar ohne unsere Geschäftsbedingungen in Rechnung gestellt werden.
50 Fälle mit hohem Risiko wurden an die Folgenabschätzung und Ermittlungen übergeben, was etwa 700 Millionen US-Dollar an Missbrauch betraf.

Dalam Negeri (LHDN) – Verbesserung der Funktionen für das Audit-Fallmanagement

Herausforderung:

Das Inland Revenue Board of Malaysia (LHDN) verbessert interne Compliance-Prozesse und erhöht die Steuereinnahmen. Die Initiative zielt darauf ab, Steuerverstöße bei der Einkommenssteuer von Einzelpersonen und Unternehmen aufzudecken.

Lösung:

Eine vollständige IBM-Lösung IBMs Lösungen für die Betrugsanalyse. Durch die Schaffung eines DWH (oder Datenspeichers) zur gemeinsamen Speicherung von Daten aus verschiedenen Silo-Systemen und die Nutzung dieser Daten mit Hilfe von Vorhersagemodellen bot das System auch Fallmanagement-Funktionen für Prüfungs-/Ermittlungsbeamte zur Erstellung elektronischer Fälle.

Ergebnisse:

Anstieg der Inkassoeinnahmen um 1–2 Mio. US-Dollar (5 %) (basierend auf Audits/Fällen) in den ersten 12 Monaten.
Eine große interne Einsparung aufgrund verbesserter Identifizierung/Analyse.
Keine Erhöhung des Personalbestands.

Optimierung der Eintreibung säumiger Steuerschulden

Herausforderung:

Das Department of Tax & Finance (DTF) wurde vom Gouverneur aufgefordert, die Eintreibung zu erhöhen, um das Haushaltsdefizit des Staates zu verringern, und gleichzeitig ein Gefühl der Fairness zu bewahren, indem alle Schuldner mit gleichem Elan verfolgt werden. Allerdings verfügte DTF nur über begrenzte Ressourcen, um die erforderlichen Arbeiten durchzuführen.

Lösung:

Die Betrugsanalyselösungen von IBM. Unsere Lösung nutzt neue, von IBM Research entwickelte Analysemethoden zur Vorhersage der Einbringlichkeit, zur Empfehlung der nächstbesten Maßnahme und zur Optimierung der Arbeitszuweisung an die Agenten.

Ergebnisse:

Anstieg der Inkassoeinnahmen um 83 Mio. US-Dollar (8 %) in den ersten 6 Monaten.
22 % mehr eingenommene US-Dollar pro Anordnung; 9 % weniger ausgestellte Anordnungen.
Keine Erhöhung des Personalbestands.