IBM Counter Fraud Discovery Asset for Medical Fraud 是 Fraud and Abuse Management System (FAMS) 资产的最新版本，可以帮助支付机构识别提交报销申请并可能参与欺诈、滥用或浪费行为的医疗服务机构。它使用高级分析检测医疗保健行业的欺诈和滥用行为。
部署说明
- 目标行业：医疗保健支付机构、政府（医疗补助、医疗保险、工伤赔偿）
- 客户规模：任意
- 典型支持方：CFO、风险经理、特别调查组组长、项目完整性协调员
- 该解决方案包含预构建的欺诈检测模型，可用于缩短实现价值的时间。
- FAMS 可用于在付款之前（近乎实时）或追溯性地检测可疑行为。
- 使用高级分析和统计信息，而不是查询。
- 包含预构建的行为模型，可以在几小时内针对支付机构进行调整。
- 以易于理解的格式向调查人员提供强大的分析功能。
- 与很多竞争解决方案不同，FAMS 不要求用户具有统计学高级学位。
- 其他公司无法使用预构建的行为模型按需分析您的报销申请数据。
- 同时检测多种行为和方案
- 将分析从报销申请级别提升到医疗服务机构级别
- 缩短调查和追回资金的时间
- 科学地量化欺诈行为
- 通过使用 FAMS Diagnostic，可以获得最高风险领域的全面分析
- 获取切实的证据，提供详细的选择理由
- 从调查工作中获得不错的投资回报率
检测和阻止所得税退税欺诈行为
挑战：
纽约州希望改进当前的审计案例选择方法，以便在处理退税时检测审计问题。
具体审计计划包括劳动收入抵扣、未成年子女福利抵扣、逐项扣除、工资/代扣和身份盗用。
解决方案：
IBM 的欺诈分析解决方案。我们的解决方案应用业务规则和预测模型，以每晚对退税进行分类和评分，并确定选择审计的“下一个最佳案例”。此外，一个基于 Web 的单独门户提供案例筛选并解决问题。
结果：
在 9 年内，将拒绝退税的金额增加了 20 亿美元。
提高了筛选员和审计员的工作效率。
“诚实”的纳税人可以快速处理退税，而省去了很多麻烦。
在差旅和娱乐费用报告中发现滥用活动
挑战：
及时准确地处理大量费用报告对资源和效率构成了重大挑战。
IBM 需要使用一种更简便的方法，以识别费用报告错误和违规行为。
每月有 318,000 名员工提交 30,000 张个人凭证报销费用，总费用高达 1.86 亿美元。在不使用分析功能的情况下，这么大的数据量对有效监控潜在错误构成了重大挑战。
解决方案：
IBM Global Business Services 团队实施了 IBM 风险和合规审计工具。该工具提供一种简便方法以识别费用报告错误。它使审计员能够识别内部业务控制中的风险领域。
结果：
每年有效监控 380 万张凭证和 22 亿美元。
每季度 1300 次考试。
45% 的人存在某种形式的政策违规行为。
总人数的 5% 存在违反公交行为准则/欺诈行为，并将其移交给内部审计部门进行调查。
发现员工和供应商的滥用活动
挑战：
对于这家领先的电信客户来说，大量应付帐款数据构成非常大的挑战。不同系统的问题以及数据质量挑战。
由于多次并购，该公司需要降低成本以及识别政策问题和欺诈行为。
解决方案：
IBM Global Business Services 团队实施了 IBM 风险和合规审计工具以实现持续的控制监控。该工具提供一种简便方法，以识别欺诈行为、错误付款和政策问题。它使审计员能够识别应付帐款流程中的高风险行为。
结果：
为 5 名员工违规批准大约 850.000 美元的款项。
在没有条款和条件的情况下，为过期的工作说明书开具 6 百万美元的发票。
将 50 个高风险案例移交给内部审计和调查部门，涉及滥用金额大约为 7 亿美元。
Dalam Negeri (LHDN) - 提高审计案例管理能力
挑战：
马来西亚国内税务局 (LHDN) 改善内部合规流程并增加税收收入，该计划旨在检测个人和公司所得税的税务违规行为。
解决方案：
完整的 IBM 解决方案 - IBM 的欺诈分析解决方案。通过创建 DWH（或数据存储库）为来自各种孤立系统的数据提供通用的存储，并使用这些数据进行预测建模，该系统还为审计/调查人员提供了案例管理功能以创建电子案例。
结果：
前 12 个月收款额增加 1-2 百万美元 (5%)（基于审计/案例）。
由于改进了识别/分析，节省了大量内部成本。
人员数量没有增加。