Anadolu Anonim Türk Sigorta Sirketi
Wie ein Versicherer die Automatisierung nutzte, um an Genauigkeit zu gewinnen ohne Geschwindigkeit einzubüßen
Nahaufnahme eines Arztes mit Stethoskop um den Hals, der Sie direkt ansieht

Der Versicherer Anadolu Sigorta konkurriert in einem wachsenden Markt und hat sich mit IBM Geschäftspartner JFORCE Bilisim Teknolojileri AS zusammengetan, um eine automatisierte Plattform zur Bearbeitung gesundheitsbezogener Angaben auf den Markt zu bringen, die sich leicht an sich ändernde Regeln und Branchenstandards anpassen kann. Unterstützt durch die IBM Business Automation Workflow-Technologie liefert das System schnelle und genaue Antworten auf Anfragen zu Versicherungsansprüchen.

Aufgabenstellung

Anadolu Anonim Türk Sigorta war besorgt über das Ausmaß an Claims Leakage und wollte die Genauigkeit und Zuverlässigkeit seiner Lösung zur Bearbeitung gesundheitsbezogener Angaben verbessern.

Umsetzung

Mit einem neuen Einreichungsportal kann das Unternehmen die Untersuchung, Überprüfung und Bezahlung von Krankenversicherungsansprüchen automatisieren.

Ergebnisse ca. 80 % der Ansprüche
werden nun automatisch verarbeitet
50 % weniger
weniger Datenlecks, was zu einer Senkung der Betriebskosten um 40 % führt
<1 Jahr
für einen vollständigen Return on Investment (ROI) für das Projekt
Aufgabenstellung – die Geschichte
Versuchen Sie Schritt zu halten

Der Krankenversicherungssektor in der Türkei wächst schnell.

In den letzten zwei Jahrzehnten wurde durch eine Reihe von Regierungsreformen ein universelles Gesundheitssystem geschaffen, das von der nationalen Sozialversicherungsanstalt (Sosyal Güvenlik Kurumu) verwaltet wurde. In den letzten Jahren wurden jedoch zusätzliche Gesetze erlassen, die den Markt für Zusatzversicherungen öffneten und es den Bürgern ermöglichten, sich Pläne zu sichern, die halfen, die Kosten von privaten medizinischen Einrichtungen zu decken.

In einem so jungen und wachsenden Markt sind die Erwartungen der Kunden, die Politik der Regierung und sogar die Anforderungen an die Systeme ständig in Bewegung, was es für Versicherungsanbieter wie Anadolu Sigorta schwierig macht, Schritt zu halten.

„Es gibt viel Konkurrenz,” erklärt Mehmet Abaci, Chief Information Officer bei Anadolu Sigorta. „Und wir haben unser Geschäft und unseren Ruf auf dem Prinzip aufgebaut, Forderungen schnell und vollständig zu bezahlen. Aber diese Geschwindigkeit kann manchmal zu Schwierigkeiten führen.”

Das Unternehmen war insbesondere besorgt über Claims Leakage, d. h. über unzulässige Zahlungen. Aufgrund der vielen Änderungen in den Backend-Prozessen stimmten die auf den offiziellen Versicherungsdokumenten gedruckten Bedingungen allzu oft nicht mit den Regeln überein, die das Automatisierungssystem des Versicherers befolgte. Und jedes Mal, wenn eine dieser Diskrepanzen auftrat, musste die Angelegenheit von einer dritten Partei geschlichtet werden, was die Lösung und die endgültige Zahlung oft um Wochen verzögerte.

„Es war ein Manko, das wir in einem so wettbewerbsintensiven Markt nicht tolerieren konnten,” fügt Abaci hinzu.

Wir können der Plattform innerhalb weniger Stunden neue Produkte und Gesundheitsrichtlinien hinzufügen – das hat früher Wochen gedauert. Mehmet Abaci Chief Information Officer Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi
Umsetzung – die Geschichte
Die schnelle Antwort zur richtigen Antwort machen

Um dieser Herausforderung zu begegnen, hat Anadolu Sigorta gemeinsam mit dem IBM Business Partner JFORCE sein neues Anadolu Sigorta Medical (ASMED)-Portal erstellt, eine integrierte Lösung zur Verwaltung gesundheitsbezogener Angaben, die die Verarbeitung gemäß etablierter Geschäftsregeln automatisiert.

Jetzt können Krankenhäuser oder andere Arztpraxen ihre Krankenversicherungsansprüche über das zentrale Portal bei Anadolu Sigorta einreichen, das automatisch Folgendes identifiziert:

  • Ob die einreichende Person zahlungsberechtigt ist
  • Wenn der Patient eine gültige Police hat
  • Ob die identifizierte Police die empfohlene Behandlung abdeckt

ASMED ist so konzipiert, dass es bei jedem Anspruch die eingereichten Informationen anhand von Tausenden von Regeln und Richtlinien in weniger als einer Sekunde bewertet und eine Entscheidung über die Zahlung trifft. Gleichzeitig überwacht das System Unregelmäßigkeiten, die auf ein größeres Problem hinweisen könnten.

„Es kommt auf den Zeitpunkt der Behandlung an,” erklärt Abaci, „insbesondere, wenn dieser kurz vor dem Beginn oder Ende einer Police steht.” Oder es benachrichtigt uns, wenn verdächtig viele Behandlungsanfragen für eine Krankheit von demselben Arzt angefordert werden. Wenn etwas seltsam erscheint, werden unsere Mitarbeiter informiert, dass sie sich den Anspruch noch einmal ansehen sollen.”

Für das neue ASMED-Portal stellten Anadolu Sigorta und JFORCE ein gemeinsames Lösungsteam zusammen, bestehend aus fünf Ärzten, vier Datenanalysten, 14 Entwicklern, vier Geschäftsexperten, drei Scrum-Mastern, einem Projektmanager und einem technischen Berater.

„Wir haben alle Richtlinieninformationen von Anadolu Sigorta durchgesehen und alle diese Regeln extrahiert, gruppiert und rationalisiert“, erklärt Umit Sile, Business Development and Software Director bei JFORCE. „Insgesamt haben wir auf dem Portal rund 300.000 medizinische Schadensfallcodes in 14.000 Services organisiert. Und wir haben die Codes für all diese Leistungen mit einer erweiterten Version des Gesundheitskatalogs der Regierung synchronisiert, um die Einhaltung der Vorschriften zu vereinfachen.“

Die JSure Health Insurance Plattform dient als Herzstück des ASMED-Portals und verwaltet die Automatisierung und Autorisierung der eingehenden Ansprüche. Und das Team verwendete die IBM Business Automation Workflow-Software, um zwei Regeltest-Suiten zu entwickeln, mit denen die Einhaltung der sich ständig ändernden Policenanpassungen des Versicherungsunternehmens verfolgt werden kann. Darüber hinaus hat das JFORCE-Team ein auf Microsoft Excel basierendes Szenario-Tool erstellt, mit dem Anadolu Sigorta widersprüchliche Regelsätze überprüfen kann.

Und um die sichere Kommunikation zwischen dem Automatisierungsportal für Schadensansprüche und seiner größeren Netzwerkumgebung zu fördern und gleichzeitig die Integration von Business-to-Business-Web-Services zu überwachen, stellte Anadolu Sigorta ein IBM DataPower Gateway-Gerät bereitgestellt.

Insgesamt haben wir auf dem Portal rund 300.000 medizinische Schadensfallcodes in 14.000 Leistungen organisiert. Umit Sile Business Development und Software Director IBM Business Partner JFORCE Bilisim Teknolojileri A.S.
Erfolgsgeschichte
Ein klarer Vorteil

Mit der IBM-Technologie und dem ASMED-Portal konnte Anadolu Sigorta seine Schadenbearbeitungsprozesse rationalisieren. Etwa 80 % der eingehenden Schadenfälle werden nun ohne menschliches Eingreifen bearbeitet. Und der Großteil dieser Bestimmungen wird in weniger als einer Sekunde berechnet, was zu schnelleren Auszahlungen, größerer Benutzerzufriedenheit und einer verbesserten Marktposition führt.

Gleichzeitig reduziert die neue Lösung Datenlecks um die Hälfte, was zu einer Senkung der Betriebskosten um 40 % führt. Und diese Einsparungen summierten sich schnell und führten bereits im ersten Jahr der Nutzung zu einem vollständigen ROI für das Projekt.

„Es erleichtert auch unseren Mitarbeitern das Leben,” bemerkt Abaci. „Wir können der Plattform innerhalb weniger Stunden neue Produkte und Gesundheitsrichtlinien hinzufügen – das hat früher Wochen gedauert. Und da unsere Prozessdokumente und Richtlinien jetzt online oder über Webdienste gespeichert sind, müssen wir nicht mehr so viele physische Dokumente verwalten und verfolgen. Sie werden überrascht sein, wie viel Zeit das kostet. Darüber hinaus konnten alle unsere Mitarbeiter während des Lockdowns wegen der COVID-19-Pandemie mit Hilfe des neuen vollständig digitalen ASMED-Portals für Krankenversicherungsansprüche aus der Ferne arbeiten.”

Über diese neuen Funktionen hinaus ist das Versicherungsunternehmen sehr zufrieden mit seiner Entscheidung, mit JFORCE zusammenzuarbeiten.

Abaci fügt hinzu: „Wir haben uns für JFORCE aufgrund ihrer Erfahrung in der Automatisierung von Krankenversicherungen entschieden. Sie verstanden die Probleme und den Druck der Branche, mit dem wir konfrontiert waren, und sie halfen uns, die Fallstricke bei der Aktualisierung unserer Schadensregulierungssysteme zu umgehen. Wir hatten eine gemeinsame Sprache und ein gemeinsames Verständnis der Ziele und so konnten wir eine nahezu perfekte Umsetzung erreichen.”

Wir haben uns für JFORCE aufgrund ihrer Erfahrung in der Automatisierung von Krankenversicherungen entschieden. Sie verstanden die Probleme und den Druck der Branche, mit dem wir konfrontiert waren, und sie halfen uns, die Fallstricke bei der Aktualisierung unserer Schadensregulierungssysteme zu umgehen. Mehmet Abaci Chief Information Officer Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi
Logo von Anadolu Sigorta
Anadolu Anonim Türk Sigorta Sirketi

Die 1925 gegründete Anadolu Sigorta (Link befindet sich außerhalb von ibm.com) war die erste nationale Versicherungsgesellschaft in der Türkei. Heute bietet das Unternehmen ein breites Spektrum an Versicherungsschutz an – Feuer, Transport, Unfall, Technik, Landwirtschaft, Recht, Kranken- und Kreditversicherungen – und richtet sich damit an eine Vielzahl von Verbrauchern und Unternehmen. Der Hauptsitz von Anadolu Sigorta befindet sich in Istanbul, Türkei, und das Unternehmen beschäftigt landesweit rund 2.500 professionelle Vertreter.

Über JFORCE Bilisim Teknolojileri A.S.

Der 2003 gegründete IBM Geschäftspartner JFORCE (Link befindet sich außerhalb von ibm.com) bietet Technologielösungen an, die vor allem auf die Bedürfnisse des Finanzsektors ausgerichtet sind, z. B. Schadensbearbeitung, Risikobewertung, Automatisierung von Verlängerungen und Betrugserkennung. Der Hauptsitz des Unternehmens befindet sich derzeit in Istanbul, Türkei, mit weiteren Büros in Ankara.

Machen Sie den nächsten Schritt

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Hergestellt in den Vereinigten Staaten von Amerika, Februar 2021.

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