O que é uma análise de causa raiz?

Quando materiais ou equipamentos reais falham de alguma forma (por exemplo, um computador desktop para de funcionar ou um componente de um fornecedor terceirizado apresenta desempenho abaixo do padrão).

Quando as pessoas cometem erros ou deixam de realizar as tarefas necessárias (por exemplo, um funcionário deixa de realizar a manutenção regular de um equipamento, levando à quebra).

Uma falha de sistema, processo ou política que as pessoas usam para tomar decisões (por exemplo, uma empresa não treina os membros da equipe sobre os protocolos de cibersegurança, deixando a empresa vulnerável a ciberataques).

Se você decidiu fazer uma análise da causa raiz, é provável que seu departamento ou organização esteja enfrentando algum problema agudo, ou pelo menos procurando fazer melhorias relevantes em um processo específico.

Sendo assim, a primeira etapa do processo de análise da causa raiz deve ser identificar e definir o problema que você quer resolver. Sem um problema claramente definido, é impossível identificar corretamente a causa raiz.

Quando o departamento tiver uma ideia clara do problema, será hora de redigir a especificação do problema explicando a questão para todos que ajudarão na RCA.

Quando o problema tiver sido identificado e claramente articulado a todas as partes envolvidas, a liderança deverá criar um termo de abertura do projeto, que reunirá uma equipe para realizar a análise.

A equipe deve incluir um facilitador para liderar a equipe durante a análise e qualquer membro da equipe com conhecimento pessoal ou profissional dos sistemas, processos e incidentes que você investigará.

A coleta de dados é a base do processo de resolução de problemas.

É vital, nesta fase, encontrar todas as informações que possam ajudar a identificar os fatores contribuintes e, em última análise, a causa raiz do problema. Isso pode incluir a coleta de fotografias e relatórios de incidentes, a realização de entrevistas com as partes afetadas e a revisão das atuais políticas e procedimentos.

Algumas perguntas que devem ser feitas durante a coleta de dados:

• Quando o problema começou e há quanto tempo está ocorrendo?
• Quais sintomas a equipe observou?
• Qual documentação a organização ou departamento deve provar que existe um problema?
• Como o problema afetará os funcionários e outros stakeholders?
• Quem é prejudicado ou afetado de outra forma pela existência desse problema?

Esta é a etapa mais importante do processo de RCA. Neste ponto, a equipe já coletou todas as informações necessárias e começa a debater os fatores causais.

Para eficácia da análise da causa raiz é necessário abertura para todas as possíveis causas subjacentes do problema, portanto todos os membros da equipe de RCA devem entrar na fase de tempestade de ideias com a mente aberta.

Evite tentativas de determinar as causas raiz até que todas as possibilidades sejam identificadas e avaliadas. Iniciar o processo de investigação de incidentes com ideias preconcebidas pode distorcer os resultados e dificultar a tarefa de determinar a verdadeira causa raiz.

Assim que a equipe da RCA tiver uma lista exaustiva de possíveis causas e fatores contribuintes, será hora de determinar a causa raiz do problema.

Analise todas as causas possíveis e examine o impacto real de cada uma delas para descobrir quais possibilidades são mais problemáticas, quais apresentam semelhanças e quais podem ser totalmente eliminadas. Prepare-se para a possibilidade de haver várias causas raiz para o problema.

Quando a equipe tiver restringido a lista de possibilidades, classifique as possíveis causas raiz restantes de acordo com o impacto e a probabilidade de serem a causa raiz do problema. A liderança examinará e analisará cada possibilidade e trabalhará com a equipe de RCA para determinar a verdadeira causa raiz.

Quando a equipe definir a causa raiz e definir todos os detalhes do problema, deverá começar a debater soluções.

A solução deve tratar diretamente da causa raiz, levando em consideração a logística de execução da solução e todos os possíveis obstáculos que a equipe encontrar pelo caminho. Esses elementos formarão o plano de ação que ajudará a equipe a resolver o problema atual e evitar recorrências.

A abordagem das cinco perguntas está enraizada na ideia de que fazer cinco perguntas com “por quê?” podem levar à causa raiz de qualquer situação.

As cinco perguntas imploram aos solucionadores de problemas que evitem suposições e continuem perguntando “por quê?” até conseguirem identificar a causa raiz do problema. No caso de uma análise de causa raiz organizacional formalizada, talvez a equipe tenha que perguntar "por quê?" somente três vezes para encontrar a causa raiz, mas pode ter também que fazer 50 ou 60 perguntas.

O objetivo dos cinco perguntas "por quê?" é levar a equipe a fazer quantas perguntas forem necessárias para encontrar as respostas corretas.

Os modos de falha e a análise dos efeitos é uma das abordagens mais rigorosas para a análise da causa raiz.

Semelhante às análises de risco, a FMEA identifica todas as possibilidades de falha do sistema/processo e examina o possível impacto de cada falha hipotética. A organização trata então de todas as causas raiz que possam resultar em falhas.

Os gráficos de Pareto combinam os recursos dos gráficos de barras e de linhas para entender a frequência da causa raiz mais comum da organização.

O gráfico apresenta a causa raiz em ordem decrescente de frequência, começando pela mais comum e provável. A equipe então trata a causa raiz cuja solução proporciona o benefício mais relevante para a organização.

a análise de impacto permite que a organização avalie os impactos prováveis e os negativos de cada causa raiz possível.

As análises de mudança são úteis nas situações em que o desempenho de um sistema ou processo tiver mudado muito.

Quando realiza este tipo de RCA, o departamento analisa como as circunstâncias que rodeiam o problema ou incidente mudaram com o tempo. Examinar as mudanças nas pessoas, nas informações, na infraestrutura ou nos dados, entre outros fatores, pode ajudar a organização a entender quais fatores provocaram a mudança no desempenho.

A análise de evento costuma ser muito usada para identificar a causa de um grandes problemas que ocorrem uma só vez, como um derramamento de óleo ou o desabamento de um prédio.

As análises de eventos utilizam processos rápidos (mas pormenorizados) de coleta de evidências para recriar a sequência de eventos que levaram ao incidente. Com o cronograma estabelecido, a organização poderá identificar com mais facilidade os fatores causais e contribuintes.

Também conhecida como análise fatorial causal, a análise da árvore fatorial causal permite que a organização registre e exiba visualmente, com uma árvore fatorial causal, cada decisão, evento ou ação que levou a um problema específico.

O diagrama de Ishikawa (ou diagrama de espinha de peixe) é um diagrama de estilo de causa e efeito que exibe as circunstâncias que cercam um problema. O diagrama lembra uma espinha de peixe, com uma longa lista de causas agrupadas em subcategorias relacionadas.

DMAIC é um acrônimo do processo Definir, Medir, Analisar, Melhorar e Controlar. Esta metodologia de melhoria de processos baseada em dados faz parte das práticas de Six Sigma da organização.

Esta metodologia de RCA propõe encontrar a causa raiz do problema por meio de um processo de resolução de problemas em quatro etapas. O processo começa com a análise da situação e continua com a análise do problema e a análise da solução, concluindo com a análise do possível problema.

A FTA permite que a organização associe visualmente possíveis relações causais e identifique as causas raiz aplicando a lógica booliana.

A análise de barreiras baseia-se na ideia de as restrições adequadas podem evitar problemas e incidentes. Este tipo de RCA, frequentemente utilizado no gerenciamento de risco, examina como a ausência de barreiras adequadas levou ao surgimento do problema e faz sugestões para a instalação de barreiras que evitem a recorrência do problema.