Cuidado com pessoas do setor público: uma história de sucesso

Sistemas de saúde eficazes são essenciais para o bem-estar individual e da sociedade.  Mesmo assim, sistemas grandes e complexos às vezes lutam para acompanhar o ritmo enquanto as necessidades de saúde evoluem. As plataformas legadas não atendem mais às necessidades de negócios e se tornam cada vez mais proibitivas em termos de custos. À medida que as demandas de saúde e as expectativas dos pacientes aumentam, é importante que os estados modernizem esses sistemas para apoiar a prestação de cuidados eficientes, acessíveis e de alta qualidade. Este foi o desafio que o Estado da Califórnia enfrentou com seu programa Medicaid.

O Medi-Cal é o programa de saúde Medicaid da Califórnia que atende aos beneficiários do Medicaid da Califórnia. O Departamento de Serviços de Saúde da Califórnia (DHCS) opera o Sistema de Informações de Gestão do Medicaid da Califórnia (CA-MMIS), um sistema complexo que dá suporte ao Medi-Cal. O CA-MMIS processa cerca de 200 milhões de solicitações anualmente para quase 15 milhões de beneficiários, a maior população do Medicaid no país. Também ajuda o DHCS a gerenciar as informações dos prestadores de serviços de saúde e a realizar outras funções administrativas relacionadas ao Medi-Cal. Com o passar do tempo, o aplicativo CA-MMIS, com décadas de existência, fundamental para o bom funcionamento do Medi-Cal, começou a prejudicar o programa de saúde.  

O DHCS fez uma parceria com a IBM Consulting® para lidar com esse desafio e essa etapa inicial resultou em uma jornada transformadora, tanto para os parceiros quanto para o programa Medicaid da Califórnia.

Em 2009–2010, a IBM Consulting entrou em um cenário complexo e incerto dentro do Estado da Califórnia. A equipe enfrentou as restrições tecnológicas e culturais do estado, considerando com cautela a infraestrutura existente e as normas e práticas operacionais do estado. A equipe também demonstrou forte compromisso com a inovação e articulou claramente o potencial da mudança transformadora. Trabalhando constantemente com o estado em direção a uma visão compartilhada, a IBM expandiu com sucesso a compreensão inicial do estado sobre o que era possível e ajudou a transformar essa visão em comum em realidade.

O compromisso da IBM Consulting com o projeto de Transformação CA-MMIS e a perseverança da equipe em entender a perspectiva do estado resultaram na concessão de um contrato de fonte única para a IBM Consulting em 2018-2019. Esse contrato capacitou a IBM a assumir as rédeas do gerenciamento de todo o pacote de aplicativos CA-MMIS e marcou um passo fundamental para alcançar a visão compartilhada do CA-MMIS e do Medi-Cal.

A IBM Consulting estabeleceu credibilidade com o estado desde o início ao demonstrar sua expertise e o conhecimento dos recursos relevantes da IBM. A equipe então passou meses conhecendo aspirações, desejos, metas e objetivos do estado — não apenas do DHCS, mas também dos clientes do CA-MMIS. A equipe também identificou pontos problemáticos ocultos e oportunidades adicionais, incluindo a necessidade crítica de melhorar a satisfação dos prestadores de serviços de saúde e otimizar os processos administrativos. Essa abordagem empática promoveu um senso de propósito compartilhado e alinhou os esforços da IBM Consulting com os objetivos estratégicos do estado. A IBM Consulting desenvolveu uma abordagem geral que foi associada às necessidades e preferências do estado, bem como às de seus representantes individuais.

Para realizar a ideia, a equipe da IBM Consulting utilizou sua experiência e seus recursos, colocando o estado no centro da abordagem. A equipe empregou metodologias do IBM Garage™ para adquirir conhecimentos profundos das perspectivas do usuário, inclusive de suas motivações e formas únicas de pensar. A equipe também procurou mudar a mentalidade dos administradores do CA-MMIS de "gerentes de processo" para "proprietários de produtos" que impulsionam a inovação para além da mera melhoria de Tecnologia. Empregando métodos de Design Thinking e práticas ágeis, a IBM Consulting sintetizou uma solução que foi além da tecnologia para melhor atender o povo da Califórnia.

Essa abordagem dedicada ao ser humano e associada ao histórico comprovado da IBM em projetos de TI bem-sucedidos do Medicaid, promoveu um ambiente colaborativo e confiante construído sobre respeito mútuo e comunicação aberta. Isso permitiu que a IBM Consulting lidasse efetivamente com as preocupações do DHCS, enfrentasse as complexidades do projeto e garantisse que a solução final realmente atendesse aos requisitos específicos do estado e às aspirações individuais. A colaboração entre a DHCS e a IBM Consulting resultou na aprovação do desenvolvimento de um portal do provedor baseado na nuvem para CA-MMIS como prova de conceito, POC.

Na PoC, a equipe da IBM garantiu que o CA-MMIS Provider Portal fosse dedicado ao usuário e eficiente. Desafiaram as formas de fazer negócios para que processos de negócios ineficientes não fossem transferidos para soluções de tecnologia modernas. Por exemplo, os processos baseados em papel foram transferidos para processos totalmente eletrônicos e os processos de negócios com pouco ou nenhum valor foram desativados. Consequentemente, os processos de negócios que antes levavam semanas e meses, com considerável esforço humano, agora levam apenas alguns minutos com interação humana mínima ou inexistente. Além disso, medidas de segurança robustas foram implementadas para atender aos padrões de conformidade da Lei de portabilidade e responsabilidade de planos de saúde, reforçando o sistema atualizado com protocolos de segurança rigorosos para proteger informações confidenciais.

As funcionalidades desenvolvidas para o Portal do Provedor, como acesso único e aplicações de custo compartilhado, foram implementadas com sucesso e disponibilizadas para todas as organizações de provedores ativos. A iniciativa integrou mais de 30 mil provedores e ajudou as comunidades de provedores e remetentes a alcançar um tempo de resposta de serviço mais rápido. Por exemplo, os números de identificação pessoal (PINs) agora são redefinidos em tempo real, enquanto a abordagem anterior levava 30 dias. A iniciativa também trouxe novas capacidades, como o gerenciamento da organização CA-MMIS e seus usuários, a migração eletrônica de registros em papel e frameworks escaláveis, tudo em um sistema altamente disponível e de alto desempenho.

A PoC do portal do provedor CA-MMIS demonstrou os benefícios da tecnologia em nuvem, como tempo de lançamento no mercado mais rápido e implementação eficiente. A PoC também conquistou a confiança do estado na tecnologia de nuvem e provou que a cocriação colaborativa entre o DHCS e a IBM foi um caminho bem-sucedido e benéfico. Por fim, a PoC demonstrou que a IBM poderia realizar um trabalho inovador e transformador, o que inspirou o estado a considerar a possibilidade de migrar todo o seu pacote de aplicações CA-MMIS para a nuvem usando os serviços de consultoria em nuvem da IBM.

A IBM Consulting também reconheceu o potencial da tecnologia de nuvem para melhorar as operações e a eficiência. A PoC do portal do provedor CA-MMIS desencadeou uma transformação mais ampla da plataforma de nuvem para melhorar a consistência, a segurança e a escala, com a IBM Consulting e a Red Hat^®. As equipes de desenvolvimento, manutenção, operações e infraestrutura da IBM Consulting trabalharam com as equipes do estado para desenvolver um roteiro para migrar o CA-MMIS para um sistema IBM Z^® mais seguro e multilocatário, usando o Red Hat OpenShift® na AWS. Consequentemente, o DHCS conseguiu migrar mais de 30 funções de sistemas legados para a plataforma de nuvem da AWS com os aplicativos funcionais restantes agendados para migração futura.

Adotando a tecnologia de nuvem da AWS e uma abordagem de transformação dedicada ao usuário, a IBM Consulting proporcionou um valor significativo e abriu o caminho para futuras iniciativas de transformação digital dentro do CA-MMIS. As principais realizações do projeto de estabilização do CA-MMIS foram:

• Migração de 96,7% do volume de usuários do Medi-Cal para a nuvem
• Migração de 60% do volume diário de transações comerciais para a nuvem
• Migração de 76% de aplicações legadas em fim de ciclo (EOS/EOL) para a nuvem
• Redução de 30% no custo de entrega desde o início da jornada para a nuvem
• Implementação de cinco novos programas aproveitando a nuvem híbrida
• Implementação de mais de dois funcionalidades por semana, em média
• Adoção de processos sem papel por mais de 3.100 fornecedores
• Automação de vários fluxos de trabalho empresariais

A parceria bem-sucedida entre o Estado da Califórnia e a IBM Consulting transformou o sistema legado CA-MMIS, aprimorando-o com a mais recente tecnologia e framework de nuvem. Estabeleceu ainda um novo padrão de inovação e colaboração no setor de saúde.

Outros benefícios do aplicativo CA-MMIS modernizado:

• Melhor comunicação e colaboração entre os provedores e o estado, o que facilita uma melhor coordenação dos atendimentos e, em última análise, promove melhores resultados de integridade para os beneficiários
• O processamento simplificado dos sinistros e a carga administrativa reduzida para os provedores tem levado a um acesso mais rápido e eficiente no atendimento.
• Segurança de dados aprimorada, que protege as informações confidenciais dos beneficiários do Medi-Cal

O acesso a cuidados de saúde de qualidade é um direito fundamental de todos, e o programa Medi-Cal desempenha um papel vital para garantir que milhões de indivíduos vulneráveis e de baixa renda na Califórnia recebam o atendimento de que precisam. Modernizando o CA-MMIS e aprimorando seu Portal do Provedor, este projeto melhorou o Medi-Cal e afetou diretamente a vida dos californianos.

O Departamento de Serviços de integridade da Califórnia (DHCS) é a principal agência de integridade da Califórnia, atendendo a mais de 15 milhões de californianos por meio do Medi-Cal, o programa Medicaid do estado. O DHCS está comprometido em oferecer acesso equitativo a cuidados de saúde de qualidade para todos os californianos, concentrando-se no atendimento integral, expandindo o acesso, melhorando os resultados de saúde e fortalecendo sua força de trabalho. Por meio de iniciativas como o CalAIM e melhorias constantes no programa, o DHCS trabalha para melhorar a saúde e o bem-estar de todos os californianos garantindo o uso eficiente e eficaz do dinheiro dos contribuintes.