El cuidado de las personas en el sector público: una historia de éxito

Unos sistemas sanitarios eficaces son esenciales para el bienestar de la población.  Aun así, a veces a los sistemas grandes y complejos les cuesta seguir el ritmo de la evolución de las necesidades de atención sanitaria. Las plataformas heredadas ya no satisfacen las necesidades comerciales y se vuelven cada vez más costosas. A medida que aumentan las demandas sanitarias y las expectativas de los pacientes, es importante que los estados modernicen estos sistemas para respaldar la prestación de una atención eficiente, accesible y de alta calidad. Este fue el desafío que enfrentó el Estado de California con su programa de Medicaid.

Medi-Cal es el programa sanitario de Medicaid de California que atiende a los beneficiarios de Medicaid de California. El Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) opera el Sistema de Información de Gestión de Medicaid de California (CA-MMIS), un sistema complejo que respalda a Medi-Cal. CA-MMIS procesa alrededor de 200 millones de reclamaciones al año para casi 15 millones de beneficiarios, la población de Medicaid más numerosa del país. También ayuda al DHCS a gestionar la información de los proveedores sanitarios y a realizar otras funciones administrativas relacionadas con Medi-Cal. Con el tiempo, la aplicación CA-MMIS, de décadas de antigüedad, crítica para el buen funcionamiento de Medi-Cal, había empezado a obstaculizar el programa sanitario.  

El DHCS se asoció con IBM Consulting para abordar este desafío, y este paso inicial dio lugar a un viaje transformador, tanto para los socios como para el programa Medicaid de California.

En 2009–2010, IBM Consulting entró en un panorama complejo e incierto en el estado de California. El  equipo navegó por las limitaciones tecnológicas y culturales del estado, considerando cuidadosamente la infraestructura existente y las normas y prácticas operativas del estado. El equipo también demostró un fuerte compromiso con la innovación y articuló claramente el potencial para un cambio transformador. Al trabajar constantemente con el estado hacia una visión compartida, IBM amplió con éxito la comprensión inicial del estado de lo que era posible y ayudó a hacer realidad esa visión compartida.

El compromiso de IBM Consulting con el proyecto de transformación de CA-MMIS y la perseverancia del equipo para comprender la perspectiva del estado dieron como resultado que el Estado de California otorgara un contrato de fuente única a IBM Consulting en 2018–2019. Este contrato autorizó a IBM a tomar las riendas en la gestión del conjunto de aplicaciones CA-MMIS y marcó un paso fundamental hacia el logro de la visión compartida para CA-MMIS y Medi-Cal.

IBM Consulting estableció credibilidad con el estado desde el principio al demostrar su experiencia y su comprensión de las capacidades pertinentes de IBM. Luego, el equipo pasó meses entendiendo las aspiraciones, deseos, metas y objetivos del estado, no solo los de DHCS, sino también los de los clientes de CA-MMIS. El equipo también identificó puntos débiles ocultos y oportunidades adicionales, incluida la necesidad crítica de mejorar la satisfacción del proveedor sanitario y agilizar los procesos administrativos. Este enfoque empático fomentó un sentido de propósito compartido y alineó los esfuerzos de IBM Consulting con los objetivos estratégicos del estado. IBM Consulting desarrolló un enfoque que se adaptaba a las necesidades y preferencias del estado, así como a las de sus representantes individuales.

Para hacer realidad la visión, el equipo de IBM Consulting aprovechó su experiencia y recursos, situando el estado en el centro de su enfoque. El equipo empleó metodologías de IBM Garage para obtener una comprensión profunda de las perspectivas de los usuarios, incluidas sus motivaciones y formas únicas de pensar. El equipo también buscó cambiar la mentalidad de los administradores de CA-MMIS de "gestores de procesos" a "propietarios de productos" que impulsan la innovación más allá de la mejora tecnológica. Al emplear métodos de design thinking y prácticas ágiles, IBM Consulting sintetizó una solución que iba más allá de la Tecnología para servir mejor a la gente de California.

Este enfoque centrado en el ser humano, junto con el historial probado de IBM de proyectos exitosos de TI de Medicaid, fomentó un entorno colaborativo y de confianza basado en el respeto mutuo y la comunicación abierta. Permitió a IBM Consulting dirigirse eficazmente a las preocupaciones del DHCS, navegar por las complejidades del proyecto y garantizar que la solución final se dirigió realmente a los requisitos específicos del estado y las aspiraciones individuales. La colaboración entre DHCS e IBM Consulting dio como resultado que el estado aprobara el desarrollo de un Portal de proveedores basado en la nube para CA-MMIS como prueba de concepto (PoC). 

En la PoC, el equipo de IBM se aseguró de que el portal de proveedores de CA-MMIS estuviera centrado en el usuario y fuera eficiente. Desafiaron las formas tradicionales de hacer negocios para que los procesos empresariales ineficientes no se trasladaran a las soluciones tecnológicas modernas. Por ejemplo, los procesos basados en papel pasaron a procesos totalmente electrónicos, y los procesos empresariales con poco o ningún valor se retiraron. Como resultado, los procesos empresariales que antes llevaban semanas y meses, con un esfuerzo humano considerable, ahora tardan solo unos minutos, con una interacción humana mínima o nula. Además, se implementaron medidas de seguridad robustas para cumplir con los estándares de cumplimiento de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA), reforzando el sistema actualizado con estrictos protocolos de seguridad para proteger la información confidencial.

Las características desarrolladas para el Portal de Proveedores, como el inicio de sesión único y las aplicaciones de costes compartidos, se implementaron con éxito y se pusieron a disposición de todas las organizaciones de proveedores activas. La iniciativa incorporó a más de 30 000 proveedores y ayudó a las comunidades de proveedores y remitentes a lograr un servicio más rápido. Por ejemplo, los números de identificación personal (PIN) ahora se restablecen en tiempo real, mientras que el método anterior tardaba 30 días. La iniciativa también proporcionó nuevas capacidades, como la gestión de la organización CA-MMIS y sus usuarios, la migración electrónica de registros en papel y marcos escalables, todo en un sistema de alta disponibilidad y rendimiento.

La PoC del portal de proveedores de CA-MMIS demostró los beneficios de la tecnología en la nube, como un tiempo de comercialización más rápido y una implementación eficiente. La PoC también aumentó la confianza del estado en la tecnología de la nube y demostró que la cocreación colaborativa entre el DHCS e IBM era un enfoque exitoso y beneficioso. Por último, la PoC demostró que IBM podía ofrecer un trabajo innovador y transformador, lo que inspiró al estado a considerar la migración de todo su conjunto de aplicaciones CA-MMIS a la nube utilizando los servicios de consultoría en la nube de IBM.

IBM Consulting también reconoció el potencial de la tecnología en la nube para mejorar las operaciones y la eficiencia. La PoC del portal de proveedores de CA-MMIS provocó una transformación más amplia de la plataforma en la nube para mejorar la coherencia, la seguridad y la escala, con IBM Consulting y Red Hat. Los equipos de desarrollo, mantenimiento, operaciones e infraestructura de IBM Consulting trabajaron con los equipos del estado para desarrollar una hoja de ruta para migrar CA-MMIS a un sistema IBM Z más seguro y multiusuario, utilizando Red Hat OpenShift en AWS. Como resultado, DHCS pudo migrar más de 30 funciones de sistemas heredados a la plataforma en la nube, con las aplicaciones funcionales restantes en proceso de migración futura.

Al adoptar la tecnología de la nube y adoptar un enfoque de transformación centrado en el usuario, IBM Consulting ha aportado un valor significativo y ha allanado el camino para futuras iniciativas de transformación digital dentro de CA-MMIS. Los principales logros del proyecto de estabilización CA-MMIS incluyen:

• Migración del 96,7  % del volumen de usuarios de Medi-Cal a la nube
• Migración del 60 % del volumen diario de transacciones comerciales a la nube
• Migración del 76 % de las aplicaciones heredadas de fin de servicio/fin de vida útil (EOS/EOL) a la nube
• Reducción del coste de entrega en un 30 % desde el inicio de la transición a la nube
• Implementación de cinco nuevos programas que aprovechan la nube híbrida
• Implementación de más de dos características a la semana de media
• Adopción de procesos sin papel por parte de más de 3100 proveedores
• Automatización de numerosos flujos de trabajo empresariales

La exitosa asociación entre el Estado de California e IBM Consulting ha transformado el sistema heredado CA-MMIS mejorándolo con la última tecnología y el marco de la nube. También ha establecido un nuevo estándar para la innovación y la colaboración en el sector sanitario.

Otros beneficios de la aplicación CA-MMIS modernizada incluyen:

• Mejora de la comunicación y la colaboración entre los proveedores y el estado, lo que facilita una mejor coordinación de la atención y, en última instancia, promueve mejores resultados de salud para los beneficiarios.
• Optimización del procesamiento de reclamaciones y reducción de las cargas administrativas para los proveedores, lo que ha llevado a un acceso más rápido y eficiente a la atención
• Seguridad y protección de datos mejorada, que protegen la información confidencial de los beneficiarios de Medi-Cal

El acceso a una atención médica de calidad es un derecho fundamental para todos, y el programa Medi-Cal desempeña un papel vital para garantizar que millones de personas vulnerables y de bajos ingresos en California reciban la atención que necesitan. Al modernizar CA-MMIS y mejorar su portal de proveedores, este proyecto ha mejorado Medi-Cal y ha tenido un impacto directo en las vidas de los californianos.

El Departamento de Servicios de Salud de California (DHCS) es la principal agencia de salud de California, que atiende a más de 15 millones de californianos a través de Medi-Cal, el programa estatal de Medicaid. El DHCS se ha comprometido a proporcionar un acceso equitativo a una atención sanitaria de calidad a todos los californianos centrándose en la atención integral de la persona, ampliando el acceso, mejorando los resultados sanitarios y reforzando su plantilla. A través de iniciativas como CalAIM y las continuas mejoras del programa, el DHCS se esfuerza por mejorar la salud y el bienestar de todos los californianos, garantizando al mismo tiempo el uso eficiente y eficaz de los fondos de los contribuyentes.