IBM Counter Fraud Discovery Asset for Medical Fraud es la última versión del activo de Fraud and Abuse Management System (FAMS) y ayuda a los pagadores a identificar a los proveedores que pueden estar presentando reclamos y potencialmente participar en prácticas fraudulentas, abusivas o derrochadoras. Utiliza analytics avanzados para detectar el fraude y el abuso en el cuidado de la salud.

Notas sobre el despliegue

• Industrias objetivo: pagador de servicios de salud, gobierno (Medicaid, Medicare, compensación laboral)
• Tamaño del cliente: cualquiera
• Patrocinadores típicos: director financiero; gerente de riesgos, jefe de la unidad de investigaciones especiales; coordinadora de integridad del programa

• La solución contiene modelos prediseñados de detección de fraude que se pueden utilizar para acelerar el tiempo de creación de valor.
• FAMS se pueden usar para detectar comportamientos sospechosos antes de que se pague el dinero (casi en tiempo real) o de forma retrospectiva.
• Utiliza estadísticas y analytics avanzados, no consultas.
• Contiene modelos de comportamiento prediseñados que pueden adaptarse en horas a una organización pagadora.
• Los potentes analytics se presentan en un formato fácil de entender para los investigadores.
• A diferencia de muchas soluciones de la competencia, FAMS no requiere que los usuarios tengan un título avanzado en estadística.
• Otras empresas no pueden analizar sus datos de reclamaciones bajo demanda con modelos de comportamiento prediseñados.

• Detecta múltiples comportamientos y esquemas simultáneamente
• Mueve el análisis del nivel de reclamación al nivel de proveedor
• Acorta el tiempo para investigar y recuperar fondos
• Mide el fraude científicamente
• Con el diagnóstico de FAMS, puede obtener un análisis exhaustivo de su área de mayor riesgo
• Obtenga casos tangibles con una razón detallada para la selección
• Obtenga un ROI positivo del trabajo de diagnóstico

Detectar y detener el fraude de reembolso de impuestos sobre la renta

Desafíos:

Nueva York quería mejorar los métodos actuales de selección de casos de auditoría para la detección de problemas de auditoría en el momento en que se procesa una devolución.
Los programas de auditoría específicos incluyen Crédito por ingresos laborales, Crédito por cuidado de hijos dependientes, Deducciones detalladas, Salarios/Retenciones y Robo de identidad.

Solución:

Soluciones de analytics de fraude de IBM. Nuestra solución aplica reglas de negocio y modelos predictivos para categorizar y calificar los rendimientos cada noche e identificar el "siguiente mejor caso" para la selección de auditorías. Además, un portal web independiente ofrece detección y resolución de casos.

Resultados:

Aumento de 2000 USD millones en rechazos de reembolsos durante un periodo de 9 años.
Aumento de la productividad de inspectores y auditores.
Los contribuyentes "honestos" obtienen reembolsos procesados rápidamente y con menos complicaciones.

Encontrar actividad abusiva en los informes de gastos de viajes y entretenimiento

Desafíos:

El elevado volumen de informes de gastos suponía un problema de recursos y eficiencia para su procesamiento puntual y preciso.
IBM necesitaba un método más optimizado para identificar errores e infracciones de informes de gastos.
Con envíos de gastos de 186 MUSD de 30 000 cupones individuales al mes para 318 000 empleados. Estos volúmenes representaron un desafío para monitorear eficazmente los posibles errores sin el uso de analytics.

Solución:

El equipo de IBM Global Business Services implementó IBM Risk and Compliance Audit Tool. Esta herramienta proporciona un método simplificado para identificar errores en la declaración de gastos. Proporciona a los auditores la capacidad de identificar áreas de riesgo dentro de los controles internos del negocio.

Resultados:

Monitoreo efectivo de 3.8 millones de vales y 2200 MUSD anuales.
1300 exámenes por trimestre.
El 45 % tenía algún tipo de incumplimiento de la política.
El 5“% del total # tenía violaciones/fraude según la Bus Conduct Guideline y fueron remitidos a Auditoría interna para su investigación.

Encontrar actividad abusiva con empleados y proveedores

Desafíos:

El alto volumen de datos de cuentas por pagar resultó difícil para este cliente líder de telecomunicaciones: problemas con sistemas dispares y desafíos con la calidad de los datos.
Debido a muchas fusiones y adquisiciones, esta empresa necesitaba reducir costos, identificar problemas de políticas e identificar fraudes.

Solución:

El equipo de IBM Global Business Services implementó IBM Risk and Compliance Audit Tool para permitir el monitoreo continuo de los controles. Esta herramienta proporciona un método simplificado para identificar fraudes, pagos erróneos y problemas de políticas. Proporciona a los auditores la capacidad de identificar comportamientos de alto riesgo en el proceso de Cuentas por pagar.

Resultados:

Aprobaciones inapropiadas de 5 empleados, aproximadamente 850 000 USD.
El estado de obras caducado permitió que se facturaran 6 MUSD sin términos y condiciones.
50 casos de alto riesgo entregados a IA e investigaciones que representan aproximadamente 700 MUSD en abuso.

Dalam Negeri (LHDN): Mejora de las capacidades de gestión de casos de auditoría

Desafíos:

La Inland Revenue Board Of Malaysia (LHDN) Mejorar los procesos de cumplimiento interno y mejorar los ingresos fiscales. La iniciativa tiene como objetivo detectar el incumplimiento fiscal del impuesto sobre la renta de personas físicas y jurídicas.

Solución:

Una solución completa de IBM de analytics de fraudes. Al crear un DWH (o repositorio de datos) para proporcionar un almacén común de datos de varios sistemas de silos y aprovechar estos datos con modelado predictivo, el sistema también proporcionó capacidades de gestión de casos para funcionarios de auditoría/investigación para crear casos electrónicos.

Resultados:

Aumento de 1-2 MUSD (5 %) en las recaudaciones (basado en auditorías/casos) en los primeros 12 meses.
Un gran ahorro interno gracias a la mejora de la identificación/analytics.
Sin aumento en los niveles de personal.

Optimización del cobro de deudas fiscales morosas

Desafíos:

El gobernador pidió al Departamento de Impuestos y Finanzas (DTF) que aumentara las cobranzas para reducir el déficit presupuestario del estado, al tiempo que mantuvo un sentido de equidad al perseguir a todos los deudores con igualdad. Sin embargo, el DTF tenía recursos limitados para realizar el trabajo requerido.

Solución:

Soluciones de analytics de fraude de IBM. Nuestra solución utiliza nuevos métodos analíticos inventados por IBM Research para predecir la capacidad de recopilación, recomendar la siguiente mejor acción y optimizar la asignación de trabajo a los agentes.

Resultados:

Incremento de 83 MUSD (8 %) en los cobros en los primeros 6 meses.
Incremento del 22 % en USD recaudados por orden judicial; 9 % menos de garantías emitidas.
Sin aumento en los niveles de personal.