IBM Counter Fraud Discovery Asset for Medical Fraud

FAMS란 무엇인가요?

IBM Counter Fraud Discovery Asset for Medical Fraud는 Fraud and Abuse Management System(FAMS) 자산의 최신 버전으로, 지불자가 청구서를 제출하고 잠재적으로 사기, 남용 또는 낭비 관행에 연루될 수 있는 제공자를 식별하는 데 도움이 됩니다. 고급 분석을 사용하여 의료 사기 및 남용을 감지합니다.

Notes on Deployment

대상 산업: 의료 지불자, 정부(메디케이드, 메디케어, 근로자 보상)
클라이언트 규모: 전체
일반적인 후원자: CFO, 위험 관리자, 특별 조사 부서장, 프로그램 무결성 코디네이터

주요 기능

이 솔루션에는 가치 창출 시간을 단축하는 데 사용할 수 있는 사전 구축된 사기 탐지 모델이 포함되어 있습니다.
FAMS는 돈을 지불하기 전 (거의 실시간으로) 또는 소급 방식으로 의심스러운 행동을 탐지하는 데 사용할 수 있습니다.
쿼리가 아닌 고급 분석 및 통계를 사용합니다.
지불자 조직에 대해 몇 시간 안에 조정할 수 있는 사전 구축된 행동 모델이 포함되어 있습니다.
조사자가 이해하기 쉬운 형식으로 강력한 분석이 제공됩니다.
많은 경쟁 솔루션과 달리 FAMS는 사용자에게 통계 분야의 고급 학위를 요구하지 않습니다.
다른 회사에서는 사전 구축된 행동 모델을 사용하여 필요에 따라 청구 데이터를 분석할 수 없습니다.

주요 이점

여러 행동과 스키마를 동시에 탐지
청구 수준에서 제공자 수준으로 분석 이동
조사 및 자금 회수 시간 단축
과학적인 사기 측정
FAMS 진단을 사용하면 가장 위험이 높은 영역에 대한 철저한 분석 확보 가능
자세한 선정 이유와 함께 실질적인 사례 보기
진단 작업에서 긍정적인 ROI 얻기

뉴욕주

소득세 환급 사기 탐지 및 중지

문제점:

뉴욕주는 환급 시 감사 문제를 감지하기 위한 현재 감사 사례 선택 방법을 개선하기를 원했습니다.
특정 감사 프로그램에는 근로 소득 공제, 부양 자녀 양육 공제, 항목별 공제, 임금/원천징수 및 신원 도용이 포함됩니다.

솔루션:

IBM의 사기 분석 솔루션입니다. 당사 솔루션은 비즈니스 규칙과 예측 모델을 적용하여 매일 밤 환급을 분류하고 점수를 매기고 감사 선택을 위한 '차선책'을 식별합니다. 또한 별도의 웹 기반 포털을 통해 사례를 심사하고 해결합니다.

결과:

9년 동안 환급 거부 건수가 20억 달러 증가했습니다.
스크리너 및 감사자의 생산성이 향상되었습니다.
'성실한' 납세자는 번거로움 없이 신속하게 환급을 처리할 수 있습니다.

IBM Business Controls

여행 및 접대 비용 신고에서 악의적 행위 발견

문제점:

많은 양의 경비 보고서는 시기 적절하고 정확한 처리에 대한 자원 및 효율성 문제를 제시했습니다.
IBM은 비용 보고 오류 및 위반 사항을 식별할 수 있는 보다 간소화된 방법이 필요했습니다.
318,000명의 직원을 대상으로 매월 30,000개의 개별 바우처를 지출하여 1억 8,600만 달러의 비용을 제출했습니다. 이러한 볼륨은 분석을 사용하지 않고 잠재적인 오류를 효과적으로 모니터링하는 데 있어 어려움을 안겨 주었습니다.

솔루션:

IBM Global Business Services 팀은 IBM Risk and Compliance Audit Tool을 구현했습니다. 이 도구는 비용 보고 오류를 식별하는 효율적인 방법을 제공합니다. 이는 감사자에게 내부 비즈니스 통제 내에서 위험 영역을 식별할 수 있는 기능을 제공합니다.

결과:

연간 380만 개의 바우처와 22억 달러의 바우처를 효과적으로 모니터링합니다.
분기당 1300개의 시험.
45%는 정책을 준수하지 않은 경험이 있었습니다.
전체 중 5%는 버스 행동 지침 위반/사기 행위를 저질렀으며 조사를 위해 내부 감사에 회부되었습니다.

지급 계정 – Telco Giant

직원 및 공급업체에서 악의적인 활동 발견

문제점:

이 주요 Telco 고객은 대량의 지급 계정 데이터로 인해 어려움에 직면했습니다. 서로 다른 시스템의 문제뿐만 아니라 데이터 품질의 문제도 있습니다.
많은 인수 합병으로 인해 이 회사는 비용을 절감하고 정책 문제를 식별하며 사기를 식별해야 했습니다.

솔루션:

IBM Global Business Services 팀은 지속적인 제어 모니터링을 허용하기 위해 IBM Risk and Compliance Audit Tool을 구현했습니다. 이 도구는 사기, 잘못된 지불 및 정책 문제를 식별하는 효율적인 방법을 제공합니다. 이는 감사자에게 지급 계정 프로세스에서 고위험 행동을 식별할 수 있는 기능을 제공합니다.

결과:

부적절한 승인 직원 5명 약 $850,000.
만료된 작업 명세서로 인해 계약 조건 없이 600만 달러가 청구될 수 있었습니다.
50건의 고위험 사례가 IA에 넘겨졌고 조사 결과 약 7억 달러 규모의 남용 사례가 밝혀졌습니다.

말레이시아 내륙 국세청 또는 렘바가 하실

Dalam Negeri(LHDN) - 감사 사례 관리 역량 강화

문제점:

말레이시아 국세청(LHDN) 내부 규정 준수 프로세스를 개선하고 세수를 늘리는 이 이니셔티브는 개인 및 회사 소득세의 세금 미준수 여부를 탐지하는 것을 목표로 합니다.

솔루션:

전체 IBM 솔루션 IBM의 사기 분석 솔루션. DWH(또는 데이터 리포지토리)를 생성하여 사일로화된 다양한 시스템의 데이터를 위한 공통 저장소를 제공하고 예측 모델링을 통해 이 데이터를 활용함으로써 감사/조사 담당자가 전자 사례를 생성할 수 있는 사례 관리 기능도 제공했습니다.

결과:

첫 12개월 동안 수금액이 100만~200만 달러(5%) 증가했습니다(감사/사례 기준).
향상된 식별/분석으로 인해 내부 비용이 크게 절감됩니다.
인력 수준은 증가하지 않습니다.

뉴욕주

체납 세금 징수 최적화

문제점:

조세재무부(DTF)는 주지사로부터 모든 채무자를 동등하게 추적하여 공정성을 유지하면서 주 예산 적자를 줄이기 위해 징수율을 높여 달라는 요청을 받았습니다. 하지만 DTF는 필요한 작업을 수행할 수 있는 리소스가 제한적이었습니다.

솔루션:

IBM의 사기 분석 솔루션입니다. 당사의 솔루션은 IBM Research에서 개발한 새로운 분석 방법을 사용하여 수금 가능성을 예측하고, 차선책을 추천하고, 상담원에 대한 업무 할당을 최적화합니다.

결과:

첫 6개월 동안 징수액이 8,300만 달러(8%) 증가했습니다.
영장당 수금액이 22% 증가, 영장 발급 건수 9% 감소.
인력 수준은 증가하지 않았습니다.