根本原因分析 (RCA) は、組織が問題、課題、インシデントの発生後にその根本原因を探索する品質管理プロセスです。
どのような組織においても、たとえ最良の状況であっても、問題や事故は避けられません。問題の症状が顕在化したときに単純に対処したいと思うかもしれませんが、症状への対処は本質的に事後対応的なプロセスであり、一連の問題が再発し、場合によっては悪化することはほぼ確実です。
倫理的で先を見越した経営の行き届いた企業や組織は、どちらも問題に直面しますが、前者は根本原因分析を優先するため、問題の発生が少なく、回復も早くなります。
根本原因分析は、組織が問題の根本原因を解読し、適切な是正措置を特定し、将来の発生を防ぐ計画を策定するのに役立ちます。全体的により効率的な運用を実現するために、根本的な問題に対する解決策を実装することを目的としています。
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組織は、問題が発生したりインシデントが発生したりしたときに根本原因分析を行いますが、RCAを必要とする問題はいくつもあります。 根本原因分析のトリガーは、大きく3つのカテゴリに分類されます。
現実の資材や設備に何らかの不具合が生じた場合（例えば、デスクトップパソコンが動かなくなったり、サードパーティーベンダーの部品が標準以下の性能を発揮したりした場合）。
人がミスをしたり、必要なタスクを完了できなかったりした場合（たとえば、従業員が機器の定期的なメンテナンスを行わなかったために故障した場合）。
人が意思決定を行う際に使用するシステム、プロセス、またはポリシーに不具合が生じた場合（例えば、ある企業が サイバーセキュリティ・プロトコルに関する チームメンバーの訓練を怠り、 サイバー 攻撃に対して脆弱な状態に陥った場合）。
組織は、日常的なEメールサービスの中断から致命的な機器の故障に至るまで、さまざまな理由に対して根本原因分析を実施できます。問題の性質や範囲に関係なく、根本原因分析の実行には同じ基本的な手順が含まれている必要があります。
根本原因分析を実施することに決めた場合、あなたの部門または組織はおそらく、何らかの深刻な問題に直面しているか、少なくとも特定のプロセスに大幅な改善を加えようとしていると考えられます。したがって、根本原因分析プロセスの最初のステップは、対処したい問題を特定して定義することです。明確に定義された問題がなければ、根本原因を正しく特定することは不可能です。
部門が問題について明確なアイデアを持ったら、RCA を支援するすべての人に向けて問題を詳しく説明する問題報告書の草案を作成します。
問題が特定され、関係者全員に明確に伝えられたら、リーダーはプロジェクト憲章を作成し、分析を完了するためにチームを編成する必要があります。チームには、分析を通じてチームをリードするファシリテーターと、調査対象のシステム、プロセス、インシデントについて個人的または専門的な知識を持つチームメンバーを含める必要があります。
データ収集は、問題解決プロセスの基盤です。この段階では、要因を特定し、最終的には問題の根本原因を特定するのに役立つあらゆる情報を見つけることが重要です。これには、写真や事件報告書の収集、影響を受ける当事者へのインタビューの実施、既存のポリシーや手順のレビューなどが含まれます。データ収集中に尋ねたいいくつかの質問：
- 問題はいつ始まり、どのくらいの期間続いていますか？
- チームはどのような症状を観察しましたか？
- 組織または部門は、問題が存在することを証明するためにどのような文書を作成する必要がありますか？
- この問題は従業員やその他の利害関係者にどのような影響を及ぼしますか？
- この問題の存在によって誰が被害を受けたり、影響を受けたりするのでしょうか？
これはRCAプロセスの中で最も重要なステップです。この時点で、チームは必要な情報をすべて収集し、原因要因についてブレインストーミングを開始します。効果的な根本原因分析には、問題の潜在的な根本原因をすべてオープンにする必要があるため、RCAチームの全員がオープンな心でブレインストーミングの段階に入る必要があります。あらゆる可能性が特定され、精査されるまで、根本原因を特定しようとする試みは避けてください。先入観を持ってインシデント調査プロセスを開始すると、結果に偏りが生じ、本当の根本原因を特定することがより困難になる可能性があります。
RCAチームが考えられる原因と要因の網羅的なリストを作成したら、問題の根本原因を特定します。考えられるすべての原因を分析し、それぞれの実際の影響を調べて、どの可能性が最も問題があり、どの可能性に類似点があり、どの可能性を完全に排除できるかを判断します。問題には複数の根本原因がある可能性があることに備えてください。
チームが可能性のリストを絞り込んだ後、残りの潜在的な根本原因を、その影響と問題の根本原因である可能性によってランク付けします。リーダーシップは、それぞれの可能性を調査および分析し、RCAチームと協力して実際の根本原因を特定します。
チームが根本原因を特定し、問題の詳細をすべて明らかにしたら、解決策のブレインストーミングを開始する必要があります。ソリューションは、ソリューションを実行するためのロジスティックスと、途中でチームが遭遇する可能性のある潜在的な障害を考慮して、根本原因に直接対処する必要があります。これらの要素は、チームが現在の問題に対処し、再発を防ぐのに役立つアクション プランを構成します。
すべてのRCAには同じ基本手順が含まれていますが、組織が効率的かつ効果的にデータを収集するのに役立つ根本原因分析手法が無数にあります。通常、企業は方法を選択し、分析テンプレートやソフトウェアなどの根本原因分析ツールを使用してプロセスを完了します。
5Whyアプローチは、5つの「なぜ？」という質問をすることで、何事も根本的な原因を突き止めることができるという考え方に根ざしています。5 Whyは問題解決者に、思い込みを避け、問題の根本原因を特定するまで「なぜ」と問い続けるよう促す。 形式化された組織の根本原因分析の場合、チームは根本原因を見つけるために3つのなぜを問うだけで済むかもしれないが、50や60のなぜを問う必要があるかもしれない。 5 Whyの目的は、正しい答えを見つけるために必要なだけ多くの質問をするよう、チームに働きかけることです。
故障モードと影響分析は、根本原因分析に対する最も厳密なアプローチの1つです。リスク分析と同様に、FMEAはシステム/プロセス障害のあらゆる可能性を特定し、各仮想障害の潜在的な影響を調査します。その後、組織は失敗につながる可能性のあるすべての根本原因に対処します。
パレート図は棒グラフと折れ線グラフの機能を組み合わせて、組織の最も一般的な根本原因の頻度を理解します。グラフには、最も一般的または可能性の高いものから順に、根本原因が頻度の降順に表示されます。その後、チームは根本原因に対処し、その解決策が組織に最も大きな利益をもたらします。
影響分析により、組織は考えられるそれぞれの根本原因のプラスの潜在的影響とマイナスの潜在的影響の両方 評価できます。
変更分析は、システムまたはプロセスのパフォーマンスが大幅に変化した状況に役立ちます。このタイプのRCAを実施する際、同部門は問題やインシデントを取り巻く状況が時間の経過とともにどのように変化したかを調査します。とりわけ、個人、情報、インフラストラクチャ、またはデータの変化を調査することは、組織がパフォーマンスの変化を引き起こした要因を理解するのに役立ちます。
イベント分析は、石油流出や建物倒壊などの単一イベントによる重大な問題の原因を特定するためによく使用されます。イベント分析は、インシデントにつながった一連のイベントを再現するための、迅速な（しかし徹底した）証拠収集プロセスに依存しています。タイムラインが確立されると、組織は原因要因と寄与要因をより簡単に特定できるようになります。
原因要因分析とも呼ばれる原因要因ツリー分析を使用すると、組織は、原因要因ツリーを使用して、特定の問題を引き起こしたすべての意思決定、イベント、またはアクションを記録し、視覚的に表示できます。
石川ダイアグラム（またはフィッシュボーンダイアグラム）は、問題を取り巻く状況を視覚化する因果関係図です。この図は魚の骨格に似ており、原因の長いリストが関連するサブカテゴリにグループ化されています。
DMAICは、定義、測定、分析、改善、制御プロセスの頭字語です。このデータ主導のプロセス改善方法論は、組織のシックスシグマ実践の一部として機能します。
このRCA方法論は、4段階の問題解決プロセスを経て、問題の根本原因を見つけることを提案しています。このプロセスは状況分析から始まり、問題分析と解決策分析に続き、潜在的な問題分析で終わります。
FTAを使用すると、組織は潜在的な因果関係を視覚的にマッピングし、ブール論理を使用して根本原因を特定できます。
バリア分析は、適切なバリアが問題やインシデントを防止できるという考えに基づいています。このタイプのRCAは、リスク管理でよく使用され、適切な障壁の欠如がどのようにして問題を引き起こしたのかを調査し、問題の再発を防ぐ障壁の設置に関する提案を行います。
RCAプロセスを使用する企業は、「消火」と問題の症状の治療に終止符を打ちたいと考えています。代わりに、彼らはビジネス運営を最適化し、リスクを軽減し、より良い顧客エクスペリエンスを提供したいと考えています。根本原因分析プロセスに投資すると、全体的な意思決定を改善するためのフレームワークが提供され、組織は次のようなメリットを得ることができます。
継続的な改善：根本原因分析は反復的なプロセスであり、深刻な問題に対処するだけでなく、根本的な原因から始めて、システム全体を長期的に改善することを目指しています。 根本原因分析の反復的な性質により、組織は継続的なプロセス改善を優先することができます。
生産性の向上：組織内のダウンタイム、遅延、従業員の離職、その他の生産上の問題を防ぐことで、従業員の時間を節約し、帯域幅を解放して他の重要なタスクに集中できます。
コストの削減：機器が故障したり、ソフトウェアのバグにより遅れが生じたりすると、組織は損失を被り、従業員は不満を感じます。根本原因分析は、再発する問題を継続的に修正するためのコストを削減するのに役立ち、結果として全体の財務効率が向上します。
欠陥検出の向上：企業が根本的な問題に対処しないと、意図せず最終製品の品質に影響を与える可能性があります。 根強い問題が雪だるま式に増える前に対処することで、将来的に製品の欠陥に起因する収益や評判の低下から組織を守ることができます。
リスクの軽減：ビジネス・プロセスとシステムを改善することで、機器の安全な稼働を維持し、作業者が職場での安全上の危険を回避できるようになります。
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