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医療費の透明性とは
医療費の透明性とは、消費者が治療に対して準備ができており、治療の過程で自分の意見が十分反映され、また医療従事者から十分な説明を受けているとより強く感じられるようにすることです。 一部の医療費支払者と医療従事者は既に、ケアが提供される前に一部のアイテムやサービスに対して価格の見積もりを提供しています。ただし、医療サービスは他の商品とは異なります。 医療はより高額で、分かりにくく、個人的であり、生涯続く影響を与える可能性のある意思決定を伴います。 また、その半数が大学教育を受けている米国の消費者の大半は、自分たちの医療費給付の選択肢や必要なサービスを効果的に活用できるほど十分医療システムを理解していません。 消費者が効果的に調査を行い、ヘルスケアの品質やかかる費用を比較できないことが、ヘルス・リテラシーの向上と、その結果達成可能となる医療費の削減を妨げています。
消費者の医療費の理解を向上させるために、メディケア・メディケイド・サービス・センター（CMS）は、2つの最終規則を発令しました。1つは病院の価格の透明性、もう1つは保険適用の透明性に関するものです。 「ハイテク」ソリューションと「ハイタッチ」アプローチを組み合わせることで消費者の理解向上を促進し、医療従事者と医療費支払者は、新しい規則への準拠に向けて大幅に前進できます。
米国では、ヘルスケア業界において消費者やその他の利害関係者が費用情報をより容易に利用できるようにするために、健康政策が改定されました。 リーダーたちは、新しい政策によって費用が削減され、医療費のより適切な指標が提供されることを期待しています。
病院の価格の透明性に関する最終規則では、米国の各病院は次のことを義務付けられています。
- 300種類の「購入可能な」サービスに関する、明確で利用しやすい価格情報を公開する。 この資料はオンラインで公開されるものとし、アクセスするためにログインや保護医療情報（PHI）を要求してはならず、消費者にとって使いやすい形式で提供されなければなりません。
- （購入可能なサービスだけでなく）すべてのサービスの価格を含む機械可読ファイルを公開する。
病院の価格透明性規則は、2021年1月1日に発効しました。 これに従わないと、1日あたり300米ドルの罰金が科せられます。 しかし、病院が罰金の支払いを回避し、新しい規則に素早く順守するのを支援するソリューションがあります。
以下で、組織がどのように順守できるのかをご覧いただけます。
2020年10月に発令された「保険適用の透明性最終規則」は、医療保険計画や自家保険雇用者が詳細な価格情報と、消費者とその他の利害関係者の費用分担情報を公開することを義務付けています。 最終規則では価格情報をよりアクセスしやすいものにするために以下の手法が取られており、これらは以下の3つの期限内に実施されることが必要になっています。
- ネットワーク内提供者の交渉価格、ネットワーク外で過去に認められていた価格、医薬品の価格に関する、3つの公表データの機械可読ファイルを公開し、毎月更新する（2022年1月1日までに）。
- CMSが定義する500種類の購入可能なサービスの価格および費用分担情報（免責金額など）を表示する固有の検索機能を備えた、メンバー向けのオンライン・セルフサービス・ツールを提供する（2023年1月1日までに）。
- 同じオンライン・ツールを使用して、すべてのアイテムとサービスの価格と費用分担に関する情報を提供する（2024年1月1日までに）。
新しい規則に従わなかった医療保険計画に対する罰則はまだ発表されていません。
規則の詳細は以下でお読みいただけます。
米国保健福祉省（HHS）は、消費者を法外な医療費から保護することを目的とした「No Surprises Act」に関するもう1つ新しい規則を発表しています。 この新しい規則には以下の条項が含まれています。
- 事前承認なしに、すべての緊急サービスをネットワーク内サービスとして取り扱うことを義務付ける。
- 緊急サービスと非緊急サービスの両方で、高額なネットーワーク外費用分担を行うことを禁止する。
- ネットワーク内施設での補助的なケアに対してネットワーク外料金を請求することを禁止する。
- 消費者に対してネットワーク外料金を請求する場合、明確な事前通知を提供する。
新しい規則は現時点では、2022年1月1日に医療従事者、施設、医療費支払者に対して発効されます。
新しい規則の詳細については、以下をご覧ください。
ヘルスケアにおける価格透明性を完全に実現するには、テクノロジーの役割を軽視することはできません。 例えば、医療従事者と医療費支払者間の情報の相互運用性と安全な流れは、患者がサービスを「購入する」際に、患者が選択した医療従事者がケアを提供するのに必要な医療と保険の記録にアクセスできるようにするために不可欠です。
データを実用的な情報にする、消費者に優しいツールも重要です。 テクノロジーは、消費者が自己負担費用に納得し、担当医の助言に従って適切な一式のサービスをスケジュールして、自分が選択した場所で、自分が希望するケアを受けるのを支援するのに重要な役割を果たすことができます。 また、価格表や医療費見積もりツールなどのツールを使用することで、医療従事者と患者は連携して医療システム内を見て回る際に、同じ価格情報にアクセスできます。
重要な医療上の意思決定を行うために、医療消費者にはケアのコストに関するタイムリーかつ正確で、信頼できる情報が必要であり、医療従事者はこのニーズを満たすのによい位置にいます。 大きな市場占有率を持っていなくても、独力で価格透明性ソリューションを構築する時間やリソースがなくても、保険会社と自家保険雇用者は、メンバーが費用や品質に関する比較情報を利用できるようにして重要な役割を果たすことができます。
医療保険計画や医療保険会社は、標準的な料金や交渉価格の潜在的なコスト削減に消費者がどのように対応するのかに注目しておく必要があります。 これが、費用の透明性に関連する成功した戦略の報告に対して、消費者行動についての洞察が重要である理由です。 消費者の知識、考え方、行動を理解することにより、組織はより効果的な価格設定戦略を策定し、この市場のイノベーターになれる可能性があります。