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保険会社がオートメーションを活用してスピードを犠牲にすることなく正確性を高めた方法
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成長を続ける市場で競争を繰り広げている保険会社のAnadolu Sigortaは、IBMのビジネス・パートナーであるJFORCE Bilisim Teknolojileri A.S. と協力して、変化する規則や業界標準に容易に適応できる自動医療請求処理プラットフォームを立ち上げました。IBM Business Automation Workflowテクノロジーに裏打ちされたこのシステムは、保険金請求の要求に迅速かつ正確に回答します。

ビジネス上の課題

Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketiは、請求漏れのレベルを懸念し、自社の健康保険請求処理ソリューションの精度と信頼性を向上させたいと考えていました。

概要と経緯

新しい申請ポータルを導入することで、同社は健康保険請求の調査・審査・支払いを自動化できます。

結果 クレームの約80%
が自動的に処理
50%
漏れ削減により、運用コストを40%削減
<1 年
プロジェクトの投資収益率(ROI)完全回収
ビジネス上の課題の詳細
変化に追いつく

トルコの医療保険部門は急速に成長しています。

過去20年間にわたる一連の政府改革により、国のSosyal Güvenlik Kuramu(社会保障機関)によって管理される国民皆保険制度が確立されました。しかし、近年、追加の法律が可決され、追加補償の市場が開かれ、民間医療機関から受け取った料金をカバーするのに役立つプランを国民が確保できるようになりました。

このように若く成長する市場では、顧客の期待や政府の政策、さらにはシステム要件さえも絶えず流動しており、Anadolu Sigortaのような保険会社が遅れをとらないようにすることが困難になっています。

「競争は激しいです」とAnadolu Sigorta社の最高情報責任者、Mehmet Abaci氏は説明します。「そして私たちは、保険金を迅速かつ全額支払うという原則に基づいて事業と評判を築いてきました。しかし、そのスピードは時として困難につながることがあります。」

特に、同企業は請求漏れ、つまり不適切な支払いが行われることを懸念していました。バックエンド・プロセスで非常に多くの変更が発生するため、公式保険契約書に印刷された条件が保険会社のオートメーション・システムが従うルールと一致しないことが非常に多くなりました。そして、こうした不一致が発生するたびに、第三者による問題の仲裁が必要となり、解決と最終的な支払いが数週間遅れることもよくありました。

「これは、このような競争の激しい市場では許容できない欠点でした」とAbaci氏は付け加えます。

以前は数週間かかっていた新製品や医療保険を数時間でプラットフォームに追加できるようになりました。 Mehmet Abaci 最高情報責任者 Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi
概要と経緯の詳細
迅速な回答、正しい回答を作る

この課題に対処するため、Anadolu SigortaはIBMのビジネス・パートナーであるJFORCEと共同で、新しいAnadolu Sigorta Medical(ASMED)ポータルを構築しました。このポータルは、確立されたビジネス・ルールに従って処理を自動化する統合医療請求管理ソリューションです。

現在、病院やその他の医療機関は、次の情報を自動的に識別する集中ポータルを通じて健康保険請求条項をAnadolu Sigortaに送信できます。

  • 申請者が支払対象者である場合
  • 患者が有効な保険契約を持っている場合
  • 特定された保険契約が推奨される治療をカバーしている場合

ASMEDは各請求ごとに、提出された情報を数千もの規則やポリシーに照らして1秒以内に評価し、支払いに関する決定を下すよう設計されています。同時に、システムは、より大きな問題を示す可能性のある異常を監視します。

「治療のタイミングを考慮します」とAbaci氏は明します。「特に保険の開始日または終了日が近い場合。または、ある症状に対して疑わしいほど大量の治療要求が同じ医師によって要求されている場合に通知があります。何かおかしいと思われる場合は、当社のスタッフに請求内容をもう一度検討するよう知らせます。」

新しいASMEDポータルのために、Anadolu SigortaとJFORCEは、5人の医師、4人のデータ・アナリスト、14人の開発者、4人の業務専門家、3人のスクラム・マスター、1人のプロジェクトマネージャー、1人の技術コンサルタントで構成される共同ソリューション・チームを結成しました。

「私たちはAnadolu Sigortaの保険契約情報をすべて調べ、これらすべてのルールの抽出・グループ化・合理化を行いました」とJFORCEのビジネス開発・ソフトウェア・ディレクターのUmit Sile氏は説明します。「合計すると、約300,000の医療請求コードをポータル上の14,000のサービスに整理しました。そして、これらすべてのサービスのコードを政府の健康カタログの拡張版と同期させ、コンプライアンスの簡素化に貢献しました。」

JSure健康保険プラットフォームはASMEDポータルの中核として機能し、入力される請求の自動化と認可を管理します。また、チームはIBM Business Automation Workflowソフトウェアを使用して、保険会社の刻々と変化する保険契約調整へのコンプライアンスを追跡する2つのルール・テスト・スイートを開発しました。さらに、JFORCEチームは、Anadolu Sigortaが競合ルール・セットの精査に使用できるMicrosoft Excelベースのシナリオ・ツールを作成しました。

また、請求オートメーション・ポータルとそのネットワーク環境との間のセキュリティーに富んだ通信を促進し、同時に企業間のウェブサービス統合を監督するために、同社はIBM® DataPower® Gatewayデバイスをデプロイしました。

「合計すると、約300,000の医療請求コードをポータル上の14,000のサービスに整理しました。 Umit Sile ビジネス開発・ソフトウェア・ディレクター IBMビジネス・パートナー、JFORCE Bilisim Teknolojileri AS
成果の詳細
明確な優位性

IBMテクノロジーとASMEDポータルを導入することで、Anadolu Sigorta社は請求プロセスを合理化し、現在、受信した請求の約80%が人手を介さずに処理されるようになりました。これらの決定の大部分は1秒以内に計算されるため、支払いの迅速化、ユーザー満足度の向上、市場での地位の向上が促進されます。

同時に、新しいソリューションにより漏れが半減し、運用コストが40%削減されます。そして、これらの節約はすぐに加算され、使用開始からわずか1年でプロジェクトのROI完全回収を達成しました。

「スタッフの生活も楽になります」とAbaci氏は言います。「以前は数週間かかっていた新製品や医療保険を数時間でプラットフォームに追加できるようになりました。そして今では、プロセス文書と保険契約がオンラインまたはWebサービス経由で保存されるため、それほど多くの物理文書を管理・追跡する必要がなくなりました。こうしたことにどれほどの時間がかかるか、驚かれることでしょう。 さらに、新しいASMEDの完全デジタル医療保険請求ポータルの助けにより、新型コロナウイルス感染症パンデミックのロックダウン中、従業員全員が遠隔で業務遂行ができました。」

これらの新機能に加えて、保険業界はJFORCEとの提携を選択したことに満足しています。

Abaci氏は次のように付け加えています。「私たちがJFORCEを選んだのは、JFORCEの持つ医療保険のオートメーションにおける経験によるものです。彼らは、私たちが直面している問題と業界のプレッシャーを理解し、請求システムの更新の落とし穴を回避するのに役立ちました。私たちは共通の言語を持ち、目標について共通の理解を持っていたので、ほぼ完璧な実装を達成できました。」

私たちがJFORCEを選んだのは、同社の医療保険のオートメーションにおける経験によるものです。彼らは、私たちが直面している問題と業界のプレッシャーを理解し、請求システムの更新の落とし穴を回避するのに役立ちました。 Mehmet Abaci 最高情報責任者 Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi
Anadolu Sigortaのロゴ
Anadolu Anonim Türk Sigorta Sirketi

1925年に設立されたAnadolu Sigorta(ibm.com外部へのリンク)は、トルコで設立された最初の国営保険会社です。現在、同社は、火災や輸送、人身傷害、エンジニアリング、農業、法律、健康、クレジットなど、幅広い保険を提供し、さまざまな消費者や企業に対応しています。Anadolu Sigortaはトルコのイスタンブールに本社を置き、トルコ全土で約2,500人の専門エージェントを雇用しています。

JFORCE Bilisim Teknolojileri A.S.について

2003年に設立されたIBMビジネス・パートナーのJFORCE(ibm.com外部へのリンク)は、主に保険金請求処理や、リスク評価、更新の自動化、不正検出といった金融部門のニーズに焦点を当てたテクノロジー・ソリューションを提供しています。同社は現在、トルコのイスタンブールに本社を置き、アンカラにもオフィスを構えています。

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この記事で紹介されているIBMソリューションの詳細については、IBM担当者またはIBMビジネス・パートナーにお問い合わせください。

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法務

© Copyright IBM Corporation 2021.IBM Corporation、IBM Hybrid Cloud、New Orchard Road、Armonk、NY 10504

米国で製作、2021年2月

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お客様は、自己の責任で関連法規および規則を順守しなければならないものとします。IBMは法律上の助言を提供することはなく、また、IBMのサービスまたは製品が、いかなる法規もしくは規則をお客様が順守していることの裏付けを、表明ならびに保証するものでもありません。