L'IBM Counter Fraud Discovery Asset for Medical Fraud è l'ultima versione dell'asset FAMS (Fraud and Abuse Management System) e aiuta i soggetti pagatori a identificare i fornitori che potrebbero presentare richieste di risarcimento e potenzialmente essere coinvolti in pratiche fraudolente, illecite o dispendiose. Utilizza funzionalità di analytics avanzate per rilevare frodi e abusi nel settore sanitario.

Note sulla distribuzione

• Settori di riferimento: Casse di assistenza sanitaria, enti pubblici (Medicaid, Medicare, Workers Compensation)
• Dimensione del cliente: qualsiasi
• Sponsor tipici: CFO; Risk Manager, Head of Special Investigations Unit; Program Integrity coordinator

• La soluzione contiene modelli di rilevamento delle frodi predefiniti che possono essere utilizzati per accelerare il time-to-value.
• FAMS può essere utilizzato per rilevare comportamenti sospetti prima che venga effettuato un pagamento (quasi in tempo reale) o a posteriori.
• Utilizza analisi e statistiche avanzate anziché delle query.
• Contiene modelli di comportamento predefiniti che possono essere adattati in poche ore per un'organizzazione pagante.
• Potenti strumenti di analytics sono presentati agli investigatori in un formato di facile comprensione.
• A differenza di molte soluzioni concorrenti, FAMS non richiede agli utenti di possedere conoscenze avanzate di statistica.
• Altre aziende non sono in grado di analizzare i dati relativi alle richieste di risarcimento su richiesta, utilizzando modelli comportamentali predefiniti.

• Rileva più comportamenti e schemi contemporaneamente
• Sposta l'analisi dal livello di reclamo al livello di fornitore
• Riduce i tempi di indagine e recupero dei fondi
• Misura scientificamente le frodi
• Utilizzando la diagnostica FAMS, consente di ottenere un'analisi approfondita dell'area a più alto rischio
• Consente di ottenere casi tangibili con una motivazione dettagliata della selezione
• Consente di ottenere un ROI positivo dal lavoro di diagnostica

Individuare e bloccare le frodi sui rimborsi fiscali

Sfida:

Lo stato di New York desiderava migliorare gli attuali metodi di selezione dei casi di audit per l'individuazione dei problemi di audit al momento dell'elaborazione di una dichiarazione.
I programmi di audit specifici includono Earned Income Credit, Dependent Child Care Credit, Itemized Deductions, Wage/Withholding e Identity Theft.

Soluzione:

Le soluzioni di analisi delle frodi di IBM. La nostra soluzione applica regole aziendali e modelli predittivi per classificare e valutare i rendimenti durante la notte e identifica il "prossimo caso migliore" per la selezione dell'audit. Inoltre, un portale web separato fornisce lo screening e la risoluzione dei casi.

Risultati:

Aumento di 2 miliardi di dollari dei rimborsi negati in un periodo di 9 anni.
Aumento della produttività degli addetti allo screening e dei soggetti revisori.
I contribuenti "onesti" possono ottenere i rimborsi in tempi rapidi e con meno problemi.

Individuazione di attività illecite nella rendicontazione delle spese di viaggio e intrattenimento

Sfida:

L'elevato volume di note spese rappresentava una sfida in termini di risorse ed efficienza per la loro elaborazione tempestiva e accurata.
IBM aveva bisogno di un metodo più semplice per identificare gli errori e le violazioni nella rendicontazione delle spese,
con una spesa di 186 milioni di dollari, 30.000 voucher individuali al mese per 318.000 dipendenti. Con questi volumi, monitorare in modo efficace potenziali errori senza l'uso dell'analytics rappresentava una sfida.

Soluzione:

Il team di IBM® Global Business Services ha implementato l'IBM Risk and Compliance Audit Tool. Questo strumento fornisce un metodo semplificato per identificare gli errori nella rendicontazione delle spese. Offre ai revisori la possibilità di identificare aree di rischio nell'ambito dei controlli aziendali interni.

Risultati:

Monitoraggio efficace di 3,8 milioni di voucher e 2,2 miliardi di dollari all'anno.
1300 esami a trimestre.
Per il 45% è stato riscontrato un qualche tipo di non conformità alle politiche.
Il 5% del totale ha registrato violazioni/frodi delle linee guida sulla guida degli autobus ed è stato sottoposto a indagine da parte dell'audit interno.

Individuazione di attività illecite con dipendenti e fornitori

Sfida:

L'elevato volume di dati relativi alla contabilità fornitori si è rivelato impegnativo per questo cliente leader nel settore delle telecomunicazioni. Sussistevano problemi legati a sistemi eterogenei e relativi alla qualità dei dati.
A causa di numerose fusioni e acquisizioni, l'azienda aveva bisogno di ridurre i costi, identificare i problemi con le politiche e identificare le frodi.

Soluzione:

Il team di IBM Global Business Services ha implementato l'IBM Risk and Compliance Audit Tool per consentire il monitoraggio continuo dei controlli. Questo strumento fornisce un metodo semplificato per identificare frodi, pagamenti errati e problemi con le politiche. Offre ai soggetti revisori la possibilità di identificare comportamenti ad alto rischio nel processo di contabilità fornitori.

Risultati:

Approvazioni improprie di 5 dipendenti per circa 850.000 USD.
Una dichiarazione di prestazione d'opera scaduta consentiva la fatturazione di 6 milioni di USD senza termini e condizioni.
50 pratiche ad alto rischio affidate all'AI e indagini per abusi per un valore di circa 700 milioni di dollari.

Dalam Negeri (LHDN) - Miglioramento delle capacità di gestione dei casi di audit

Sfida:

L'Inland Revenue Board of Malaysia (LHDN) migliora i processi di conformità interna e aumenta gli introiti fiscali; l'iniziativa è mirata a rilevare la non conformità fiscale dell'imposta sul reddito delle persone fisiche e delle società.

Soluzione:

Una soluzione IBM completa per l'analisi delle frodi di IBM. Creando un DWH (o repository di dati) per fornire un archivio comune per i dati provenienti da vari sistemi in silos e sfruttando questi dati con la modellazione predittiva, il sistema ha anche fornito funzionalità di gestione dei casi per i funzionari di audit/investigativi per creare casi elettronici.

Risultati:

Aumento di 1-2 milioni di dollari (5%) nelle riscossioni (in base agli audit/casi) nei primi 12 mesi.
Un grande risparmio interno grazie al miglioramento dell'identificazione/analytics.
Nessun aumento del personale.

Ottimizzazione della riscossione dei debiti fiscali insoluti

Sfida:

Il Governatore ha chiesto al DTF (Department of Tax & Finance) di aumentare le riscossioni per ridurre il deficit di bilancio dello stato, pur mantenendo un senso di equità perseguendo tutti i debitori con pari vigore. Tuttavia, il DTF disponeva di risorse limitate per svolgere il lavoro richiesto.

Soluzione:

Le soluzioni di analisi delle frodi di IBM. La nostra soluzione si avvale di nuovi metodi analitici inventati da IBM Research per prevedere l'esigibilità, consigliare la migliore azione successiva e ottimizzare l'assegnazione del lavoro agli agenti.

Risultati:

Aumento delle riscossioni di 83 milioni di USD (8%) nei primi 6 mesi.
Aumento del 22% degli USD riscossi per mandato; 9% in meno di mandati emessi.
Nessun aumento del personale.