Conçu pour aider les organismes payeurs à identifier les prestataires susceptibles de soumettre des demandes de remboursement potentiellement frauduleuses, abusives ou inutiles ou de s’associer à de telles pratiques, le système IBM Counter Fraud Discovery Asset for Medical Fraud est la dernière version du FAMS (Fraud and Abuse Management System). S’appuyant sur des données issues d’analyses avancées, il permet de détecter les fraudes et les abus dans le secteur de la santé.
Remarques sur le déploiement
- Secteurs visés : organismes payeurs de soins médicaux, gouvernement (Medicaid, Medicare, Workers Compensation)
- Taille du client : toutes
- Commanditaires type : directeurs financiers, gestionnaires de risque, chefs d’unité d’enquêtes spéciales, coordonnateurs de l’intégrité du programme
- La solution contient des modèles de détection de la fraude prédéfinis qui permettent d’accélérer le retour sur investissement.
- Le FAMS peut être utilisé pour détecter les comportements suspects avant le versement des fonds (en temps quasi réel) ou a posteriori.
- Utilise des données analytiques et des statistiques avancées, et non des requêtes.
- Contient des modèles de comportement prédéfinis qui peuvent être adaptés en quelques heures en fonction de l’organisme payeur.
- Données analytiques puissantes présentées dans un format compréhensible pour les enquêteurs.
- Contrairement à de nombreuses solutions concurrentes, le FAMS ne nécessite pas de diplôme d’études supérieures en statistiques.
- Seule offre en mesure de proposer l’analyse des données de remboursement à la demande à l’aide de modèles de comportement prédéfinis.
- Détecte plusieurs comportements et schémas simultanément
- Déplace l’analyse du niveau demandeur au niveau prestataire
- Réduit les délais d’enquête et de recouvrement des fonds
- Applique une méthodologie scientifique pour quantifier la fraude
- Le diagnostic FAMS vous permet d’obtenir une analyse approfondie de votre zone à risque le plus élevé
- Fournit des cas concrets avec des motifs détaillés de sélection
- Assure un ROI positif du travail de diagnostic
Détecter et stopper la fraude au remboursement de l’impôt sur le revenu
Problème :
New York souhaitait améliorer les méthodes actuelles de sélection des dossiers à contrôler pour détecter les problèmes d’audit au moment du traitement des retours.
Les programmes d’audit spécifiques concernent le crédit d’impôt sur les revenus du travail, le crédit d’impôt pour enfant à charge, les relevés détaillés des déductions, les salaires/retenues et le vol d’identité.
Solution
Solutions d’analyse de la fraude d’IBM. Notre solution applique des règles métier et des modèles prédictifs pour catégoriser et noter les retours chaque soir, et identifie le « meilleur cas à suivre » pour la sélection des dossiers d’audit. De plus, un portail Web distinct propose des fonctionnalités de présélection et de règlement des dossiers.
Résultats :
Augmentation des refus de remboursement représentant 2 milliards de dollars sur une période de 9 ans.
Augmentation de la productivité des contrôleurs et des auditeurs.
Pour les contribuables « honnêtes », les dossiers de remboursement sont traités plus rapidement et avec moins de tracas.
Détection d’activités abusives dans les notes de frais de déplacement et de divertissement
Problème :
Traiter de façon précise et rapide un volume élevé de notes de frais posait un réel problème en termes de ressources et d’efficacité.
IBM avait besoin d’une méthode plus rationnelle pour identifier les erreurs et les abus dans les notes de frais.
Cela représentait une dépense de 186 millions de dollars, soit 30 000 bons individuels par mois pour 318 000 employés. En l’absence de données analytiques, le contrôle efficace des erreurs potentielles sur de tels volumes était un véritable défi.
Solution
L’équipe IBM Global Business Services a implémenté le système IBM Risk and Compliance Audit Tool. Cet outil fournit une méthode simplifiée pour identifier les erreurs dans les déclarations de dépenses. Il permet aux auditeurs d’identifier les domaines de risque au sein des contrôles internes de l’entreprise.
Résultats :
Surveillance efficace de 3,8 millions de bons et de 2,2 milliards de dollars de dépenses par an.
1 300 examens par trimestre.
45 % des dossiers n’étaient pas conformes d’une manière ou d’une autre.
5 % du nombre total de dossiers étaient contraires aux directives éthiques et ont été renvoyés à l’audit interne pour enquête.
Détecter les activités abusives parmi les employés et les fournisseurs
Problème :
Le volume élevé des données de comptes fournisseurs à traiter posait problème à ce client important du secteur des télécommunications, en raison de systèmes disparates et de la difficulté à assurer la qualité des données.
Après de nombreuses fusions et acquisitions, l’entreprise devait réduire les coûts, identifier les problèmes au sein de ses règlements et détecter les fraudes.
Solution
L’équipe IBM Global Business Services a implémenté le système IBM Risk and Compliance Audit Tool pour permettre une surveillance continue des contrôles. Cet outil fournit une méthode simplifiée pour identifier les fraudes, les paiements erronés et les problèmes liés aux politiques de l’entreprise. Il permet aux auditeurs d’identifier les comportements à haut risque dans les processus de comptes fournisseurs.
Résultats :
Approbations inappropriées pour 5 employés représentant environ 850 000 USD.
Détection d’un énoncé des travaux expiré pour une facturation de 6 millions d’USD en dehors de toutes conditions contractuelles approuvées.
50 dossiers à haut risque confiés à l’audit interne et aux investigations représentant environ 700 millions de dollars d’abus.
(Lembaga Hasil Dalam Negeri) – Amélioration des fonctionnalités de gestion des dossiers d’audit
Problème :
L’Inland Revenue Board Of Malaysia (LHDN) améliore les processus de conformité internes et les recettes fiscales. L’initiative vise à détecter la non-conformité fiscale en matière d’impôt sur le revenu des particuliers et des sociétés.
Solution
Une solution IBM complète Les solutions d’analyse des fraudes d’IBM. La création d’un DWH (ou référentiel de données) permet de fournir un emplacement commun de stockage des données provenant de divers systèmes cloisonnés et d’exploiter ces données à l’aide de modèles prédictifs. Le système fournit également aux agents d’audit et d’investigation des fonctionnalités de gestion électronique des dossiers.
Résultats :
Augmentation de 1 à 2 millions de dollars (5 %) des recouvrements (sur la base des audits et dossiers) au cours des 12 premiers mois.
D’importantes économies internes réalisées grâce à des processus analytiques et d’identification améliorés.
Aucune augmentation des effectifs.
Optimiser le recouvrement des dettes fiscales en souffrance
Problème :
Le Department of Tax & Finance (DTF) a été invité par le gouverneur à augmenter les recouvrements afin de réduire le déficit budgétaire de l’État, tout en faisant preuve de la même fermeté envers tous les débiteurs pour maintenir le sentiment d’équité. Le DTF disposait cependant de ressources limitées pour accomplir sa mission.
Solution
Solutions d’analyse de la fraude d’IBM. Notre solution emploie de nouvelles méthodes analytiques inventées par IBM Research pour prédire la recouvrabilité, recommander la meilleure action à suivre et optimiser l’attribution des missions aux agents.
Résultats :
Augmentation de 83 millions d’USD (8 %) des recettes au cours des 6 premiers mois.
Augmentation de 22 % des fonds recouvrés par mandat et 9 % de mandats émis en moins.
Aucune augmentation des effectifs.