El IBM Counter Fraud Discovery Asset for Medical Fraud es la última versión del activo del Fraud and Abuse Management System (FAMS) y ayuda a los pagadores a identificar a los proveedores que pueden estar presentando reclamaciones y que podrían participar en prácticas fraudulentas, abusivas o derrochadoras. Utiliza analytics avanzados para detectar fraudes y abusos en la atención médica.

Notas sobre la implementación

• Sectores objetivo: pagador de atención médica, gobierno (Medicaid, Medicare, Compensación laboral)
• Tamaño del cliente: cualquiera
• Patrocinadores típicos: Director Financiero; Gerente de Riesgos, Jefe de la Unidad de Investigaciones Especiales; Coordinador de Integridad del Programa

• La solución contiene modelos de detección de fraudes prediseñados que se pueden utilizar para acelerar el tiempo para valorar.
• FAMS puede utilizarse para detectar comportamientos sospechosos antes de que se pague el dinero (casi en tiempo real) o retrospectivamente.
• Utiliza analytics y estadísticas avanzadas, no consultas.
• Contiene modelos de comportamiento preconstruidos que pueden adaptarse en horas a una organización pagadora.
• Se presentan analytics potentes en un formato fácil de entender para los investigadores.
• A diferencia de muchas soluciones competitivas, FAMS no requiere que los usuarios tengan un título avanzado en estadísticas.
• Otras empresas no pueden analizar sus datos de reclamaciones bajo demanda, utilizando modelos de comportamiento prediseñados.

• Detecta múltiples comportamientos y esquemas simultáneamente
• Mueve el análisis del nivel de la reclamación al nivel del proveedor
• Acorta el tiempo de investigación y recuperación de fondos
• Mide el fraude científicamente
• Con el diagnóstico FAMS, puede obtener un análisis exhaustivo de su área de mayor riesgo
• Obtenga casos tangibles con motivos detallados de selección
• Obtenga un retorno de la inversión positivo del trabajo de diagnóstico

Detectar y detener el fraude en la devolución del impuesto sobre la renta

Desafío:

Nueva York quería mejorar los métodos de selección de casos de auditoría actuales para detectar problemas de auditoría en el momento en que se procesa una devolución.
Los programas de auditoría específicos incluyen el crédito por ingreso del trabajo, el crédito por cuidado de hijos dependientes, las deducciones detalladas, los salarios/retenciones y el robo de identidad.

Solución:

Soluciones analytics de fraude de IBM. Nuestra solución aplica Business Rules y modelos predictivos para categorizar y calificar los retornos cada noche e identifica el "siguiente mejor caso" para la selección de auditoría. Además, un portal web independiente proporciona la detección y resolución de casos.

Resultados:

Aumento de 2.000 millones de dólares en denegaciones de reembolsos durante un período de 9 años.
Aumento de la productividad de inspectores y auditores.
Los contribuyentes “honestos” obtienen reembolsos procesados rápidamente y con menos complicaciones.

Encontrar actividad abusiva en los informes de gastos de viajes y entretenimiento

Desafío:

El elevado volumen de informes de gastos suponía un problema de recursos y eficiencia para su procesamiento puntual y preciso.
IBM necesitaba un método más optimizado para identificar errores e infracciones en los informes de gastos.
Con envíos de gastos de 186 millones de dólares gastados de 30.000 cupones individuales al mes para 318.000 empleados. Estos volúmenes representaban un desafío para supervisar eficazmente los posibles errores sin el uso de analytics.

Solución:

El equipo de IBM Global Business Services® implementó la herramienta IBM Risk and Compliance Audit Tool. Esta herramienta proporciona un método racionalizado para identificar errores en los informes de gastos. Proporciona a los auditores la capacidad de identificar áreas de riesgo dentro de los controles internos del negocio.

Resultados:

Monitorización efectiva de 3,8 millones de bonos y 2.200 millones de dólares anuales.
1300 exámenes por trimestre.
El 45 % tuvo algún tipo de incumplimiento de política.
El 5 % del número total tenía infracciones o fraude de las Pautas de conducta en los autobuses y fue remitido a la Auditoría Interna para su investigación.

Encontrar actividad abusiva con empleados y proveedores

Desafío:

El gran volumen de datos de cuentas por pagar resultó difícil para este cliente líder de Telco. Problemas con sistemas dispares y desafíos con la calidad de los datos.
Debido a muchas fusiones y adquisiciones, esta empresa necesitaba reducir costes, identificar problemas de políticas e identificar fraudes.

Solución:

El equipo de IBM Global Business Services® implantó la herramienta IBM Risk and Compliance Audit Tool para permitir una supervisión continua de los controles. Esta herramienta proporciona un método simplificado para identificar fraudes, pagos erróneos y problemas de políticas. Proporciona a los auditores la capacidad de identificar comportamientos de alto riesgo en el proceso de Cuentas por pagar.

Resultados:

Aprobaciones inadecuadas 5 empleados aproximadamente 850.000 de USD.
Declaración de obras vencida permitió facturar 6 millones de USD sin términos y condiciones.
50 casos de alto riesgo entregados a IA e investigaciones que representan aproximadamente 700 millones de dólares en abusos.

Dalam Negeri (LHDN): Mejora de las capacidades de gestión de casos de auditoría

Desafío:

Agencia Tributaria de Malasia (LHDN) Mejorar los procesos de cumplimiento interno y mejorar los ingresos fiscales, la iniciativa tiene como objetivo detectar el incumplimiento tributario del impuesto sobre la renta de las personas físicas y jurídicas.

Solución:

Una solución completa de IBM: las soluciones de analytics de fraude de IBM. Al crear un DWH (o repositorio de datos) para proporcionar un almacén común de datos de diversos sistemas de silo y aprovechar estos datos con modelado predictivo, el sistema también proporcionó capacidades de gestión de casos para auditorías/responsables de investigación para crear casos electrónicos.

Resultados:

Aumento de 1-2 millones de USD (5 %) en las recaudaciones (basado en auditorías/casos) en los primeros 12 meses.
Un gran ahorro interno gracias a la mejora de la identificación/analytics.
No hay aumento en los niveles de personal.

Optimización del cobro de la deuda tributaria morosa

Desafío:

El gobernador solicitó al Departamento de Impuestos y Finanzas (DTF) que aumentara las recaudaciones para reducir el déficit presupuestario del estado, a la vez que mantuviera una sensación de justicia al buscar a todos los deudores con igual energía. Sin embargo, DTF tenía recursos limitados para realizar el trabajo requerido.

Solución:

Soluciones analytics de fraude de IBM. Nuestra solución utiliza nuevos métodos analíticos inventados por IBM® Research para predecir la capacidad de recaudación, recomendar la siguiente mejor acción y optimizar la asignación de trabajo a los agentes.

Resultados:

Aumento de 83 millones de USD ( 8%) en las recaudaciones de los 6 primeros meses.
Aumento del 22 % en USD recaudados por orden judicial; 9 % menos órdenes judiciales emitidas.
No hay aumento en los niveles de personal.