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Cómo una aseguradora utilizó la automatización para ganar precisión sin sacrificar la velocidad
Primer plano del médico con estetoscopio alrededor de su cuello mirándole directamente

Compitiendo en un mercado en crecimiento, la aseguradora Anadolu Sigorta se asoció con el socio comercial de IBM®, JFORCE Bilisim Teknolojileri A.S., para lanzar una plataforma automatizada de procesamiento de reclamaciones de salud que pudiera adaptarse fácilmente a las reglas cambiantes y los estándares de la industria. Respaldado por la tecnología IBM® Business Automation® Workflow, el sistema proporciona respuestas rápidas y precisas a las solicitudes de reclamaciones de seguros.

Reto empresarial

Preocupada por sus niveles de filtración de reclamaciones, Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi quería mejorar la precisión y la fiabilidad de su solución de procesamiento de reclamaciones de salud.

Transformación

Con un nuevo portal de presentación, la empresa puede automatizar la investigación, la revisión y el pago de las reclamaciones de seguros de salud.

Resultados Casi el 80 % de los siniestros
se procesan ahora automáticamente
Disminución del 50 %
en filtraciones, lo que lleva a una reducción del 40 % en los costes operativos
<1 año
para obtener un retorno completo de la inversión (ROI) para el proyecto
Historia de un desafío empresarial
Intente mantener el ritmo

El sector de seguros de salud en Turquía está creciendo rápidamente.

Durante las últimas dos décadas, una serie de reformas gubernamentales establecieron un sistema de salud universal administrado por la Sosyal Güvenlik Kurumu (Institución de Seguridad Social) del país. Sin embargo, en los últimos años, se aprobó legislación adicional que abrió el mercado a la cobertura complementaria y permitió a los ciudadanos obtener planes que ayudaran a cubrir los cargos recibidos de instituciones médicas privadas.

Con un mercado tan joven y en crecimiento, las expectativas de los clientes, la política gubernamental e incluso los requisitos de los sistemas están en constante cambio, lo que dificulta a los proveedores de seguros, como Anadolu Sigorta, seguir el ritmo.

"Hay mucha competencia", explica Mehmet Abaci, director de información de Anadolu Sigorta. "Y hemos construido nuestro negocio y nuestra reputación en el principio de pagar las reclamaciones de forma rápida y completa. Pero esa velocidad a veces puede generar dificultades”.

En particular, a la empresa le preocupaba la filtración de reclamaciones: la emisión de pagos indebidos. Con tantos cambios ocurriendo en sus procesos backend, con demasiada frecuencia las condiciones impresas en los documentos oficiales de las pólizas no coincidían con las reglas que seguía el sistema de automatización de la aseguradora. Y cada vez que se producía una de estas discrepancias, el problema tenía que ser arbitrado por un tercero, lo que solía retrasar semanas la resolución y el pago final.

"Era un defecto que no podíamos tolerar en un mercado tan competitivo", añade Abaci.

Podemos añadir nuevos productos y políticas de salud a la plataforma en cuestión de horas. Mehmet Abaci Director de información Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi
Historia de transformación
Dar la respuesta rápida, la respuesta correcta

Para abordar este desafío, Anadolu Sigorta se unió al socio comercial de IBM® JFORCE para crear su nuevo portal Anadolu Sigorta Medical (ASMED), una solución integrada de gestión de reclamaciones de salud que automatiza el procesamiento de acuerdo con las reglas comerciales establecidas.

Ahora, los hospitales u otros despachos médicos pueden presentar sus disposiciones de reclamación de seguro de salud a Anadolu Sigorta a través del portal centralizado, que identifica automáticamente:

  • Si el remitente reúne los requisitos para el pago
  • Si el paciente tiene una póliza válida
  • Si la póliza identificada cubre el tratamiento recomendado

Con cada reclamación, ASMED está diseñado para evaluar la información presentada basándose en miles de reglas y políticas en menos de un segundo y tomar una decisión sobre el pago. Al mismo tiempo, el sistema supervisa las irregularidades que podrían indicar un problema mayor.

"Observa el momento del tratamiento", aclara Abaci, "particularmente si está cerca de la fecha inicial o final de una póliza. O nos notifica si el mismo médico solicita un volumen sospechoso de solicitudes de tratamiento para una afección. Si algo parece extraño, avisa a nuestro personal para que revise nuevamente la reclamación".

Para el nuevo portal ASMED, Anadolu Sigorta y JFORCE reunieron un equipo conjunto de soluciones compuesto por cinco médicos, cuatro analistas de datos, 14 desarrolladores, cuatro expertos en líneas de negocio, tres scrum masters, un gerente de proyectos y un consultor técnico.

"Revisamos toda la información de la política de Anadolu Sigorta, extrayendo, agrupando y racionalizando todas estas reglas", explica Umit Sile, Business Development and Software Director en JFORCE. "En conjunto, organizamos alrededor de 300.000 códigos de reclamaciones médicas en 14.000 servicios en el portal. Y sincronizamos los códigos de todos estos servicios con una versión ampliada del catálogo de salud del gobierno, ayudando a simplificar el cumplimiento".

La plataforma de seguros médicos JSure actúa como núcleo del portal ASMED, gestionando la automatización y autorización de las reclamaciones entrantes. El equipo también utilizó el software IBM® Business Automation Workflow para desarrollar dos suites de pruebas de reglas que rastreaban el cumplimiento con los cambios en las políticas de la compañía de seguros. Además, el equipo de JFORCE creó una herramienta de escenario basada en Microsoft Excel que Anadolu Sigorta puede utilizar para procesar conjuntos de reglas en conflicto.

Y, para promover una comunicación rica en seguridad entre el portal de automatización de reclamaciones y su mayor entorno de red, al tiempo que supervisa la integración de servicios web entre empresas, Anadolu Sigorta implementó un dispositivo IBM® DataPower® Gateway.

En conjunto, organizamos alrededor de 300.000 códigos de reclamaciones médicas en 14.000 servicios en el portal. Umit Sile Director de desarrollo empresarial y software Socio comercial de IBM® JFORCE Bisim TeKnolojileri A.S.
Historia de resultados
Una clara ventaja

Con la tecnología IBM® y el portal ASMED implementados, Anadolu Sigorta simplificó sus procesos de reclamaciones, y aproximadamente el 80 % de las reclamaciones entrantes ahora se manejan sin intervención humana. La mayor parte de estas decisiones se calculan en menos de un segundo, lo que fomenta pagos más rápidos, una mayor satisfacción del usuario y una mejor posición en el mercado.

Al mismo tiempo, la nueva solución reduce las filtraciones a la mitad, lo que supone una reducción del 40 % en los costes operativos. Y estos ahorros se suman rápidamente, logrando un ROI completo para el proyecto en solo el primer año de uso.

"También hace la vida más fácil para nuestro personal", señala Abaci. "Podemos añadir nuevos productos y pólizas de salud a la plataforma en cuestión de horas, lo que antes nos llevaba semanas. Y ahora que nuestros documentos y políticas de proceso se almacenan en línea o a través de servicios web, no tenemos que gestionar y rastrear tantos documentos físicos. Le sorprenderá cuánto tiempo se tarda en hacer todo eso. Además, con la ayuda del nuevo portal de reclamaciones de seguros de salud ASMED totalmente digital, todo nuestro personal pudo trabajar a distancia durante el confinamiento de la pandemia de COVID-19".

Además de estas nuevas capacidades, el negocio de seguros está satisfecho con su elección para trabajar con JFORCE.

Abaci añade: "Elegimos JFORCE por su experiencia en la automatización de seguros de salud. Entendieron los problemas y las presiones de la industria a los que nos enfrentamos y nos ayudaron a afrontar los problemas de actualizar nuestros sistemas de reclamaciones. Tuvimos un lenguaje común y una comprensión común de los objetivos, y eso nos permitió lograr una implementación casi perfecta".

Elegimos JFORCE por su experiencia en la automatización de seguros de salud. Entendieron los problemas y las presiones de la industria a los que nos enfrentamos y nos ayudaron a afrontar los problemas de actualizar nuestros sistemas de reclamaciones. Mehmet Abaci Director de información Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi
Logotipo de Anadolu Sigorta
Anadolu Anonim Türk Sigorta Sirketi

Fundada en 1925 ,Anadolu Sigorta (enlace externo a ibm.com) fue la primera compañía nacional de seguros fundada en Turquía. En la actualidad, la empresa ofrece una amplia gama de coberturas de seguros -incendios, transporte, accidentes personales, ingeniería, agricultura, legal, salud y crédito- a una amplia gama de consumidores y empresas. Anadolu Sigorta tiene su sede en Estambul (Turquía) y emplea a unos 2.500 agentes profesionales en todo el país.

Acerca de JFORCE Bilisim Teknolojileri A.S.

Fundada en 2003, IBM® Business Partner JFORCE (enlace externo a ibm.com) ofrece soluciones tecnológicas, principalmente centradas en las necesidades del sector financiero, como la gestión de reclamaciones, la evaluación de riesgos, la automatización de renovaciones y la detección de fraudes. La empresa tiene actualmente su sede en Estambul, Turquía, con oficinas adicionales en Ankara.

De el siguiente paso

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Producido en los Estados Unidos de América, febrero de 2021.

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