Anadolu Anonim Türk Sigorta Sirketi
保险公司如何利用自动化在不影响速度的情况下获得准确性
一位医生脖子上挂着听诊器直视前方的特写镜头

在不断增长的市场竞争中,保险公司 Anadolu Sigorta 与 IBM 合作伙伴 JFORCE Bilisim Teknolojileri A.S. 合作,推出了一个可轻松适应不断变化的规则和行业标准的自动化健康理赔处理平台。在 IBM Business Automation® Workflow 技术的支持下,该系统可为保险理赔请求提供快速、准确的答案。

业务挑战

出于对理赔泄露程度的担忧,Anadolu Anonim Türk Sigorta Sirketi 希望提高健康理赔处理解决方案的准确性和可靠性。

变革

借助新的提交门户网站,企业可以实现健康保险理赔的调查、审查和支付自动化。

结果 大约 80% 的理赔
现在自动进行处理
下降 50%
泄漏减少幅度,从而使运营成本降低 40%
<1 年
为项目实现全额投资回报率 (ROI) 的时间
业务挑战案例
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土耳其的健康保险行业正在迅速发展。

过去二十年里,通过一系列政府改革建立了全民医疗保健体系,由国家社会保障机构 (Sosyal Güvenlik Kurumu) 管理。但是,近年来,鉴于更多立法的通过,为附加保险开拓了市场,使公民能够获得有助于支付私人医疗机构费用的计划。

在这样一个年轻且不断增长的市场中,客户期望、政府政策甚至系统要求都处于不断变化的状态,这使得 Anadolu Sigorta 等保险公司很难跟上步伐。

“竞争非常激烈,”Anadolu Sigorta 首席信息官 Mehmet Abaci 解释道,“而且,我们的业务和声誉建立在快速、全额支付理赔的原则上。但这种速度有时会带来困难。”

该企业尤其担心理赔泄漏 – 付款发放不当。由于后端流程发生了如此多的变化,因此官方保单文档上印刷的条件常常与保险公司自动化系统遵循的规则不匹配。每次发生此类不匹配的情况时,都必须由第三方仲裁问题,这往往会导致解决和最终付款延迟数周。

“在竞争如此激烈的市场中,这是我们无法容忍的缺点,”Abaci 补充道。

我们可以在几个小时内将新产品和健康保单添加到平台上,而这在过去需要花费数周的时间。 Mehmet Abaci 首席信息官 Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi
变革案例
快速提供正确答案

为了应对这一挑战,Anadolu Sigorta 与 IBM 合作伙伴 JFORCE 合作,创建了新的 Anadolu Sigorta Medical (ASMED) 门户网站,这是一个集成式健康理赔管理解决方案,可根据既定业务规则实现处理自动化。

现在,医院或其他医疗机构可以通过集中式门户网站向 Anadolu Sigorta 提交健康保险理赔条款,该门户会自动识别:

  • 提交者是否有资格获得付款
  • 患者是否拥有有效保单
  • 确定的保单是否涵盖推荐的治疗

对于每项理赔,ASMED 都旨在根据数千条规则和保单在一秒钟内对提交的信息进行评估,并做出付款决定。与此同时,该系统还能监控可能指示存在更大问题的异常情况。

“该系统着眼于治疗的时间,”Abaci 澄清道,“特别是在接近保单的开始或结束日期时。或者,如果同一位医生对某一病症提出了大量可疑的治疗请求,该系统会通知我们。如果有什么异样,它会提醒我们的员工重新审视理赔。”

对于新的 ASMED 门户网站,Anadolu Sigorta 和 JFORCE 组建了一个联合解决方案团队,由 5 名医生、4 名数据分析师、14 名开发人员、4 名业务线专家、3 名 Scrum Master、1 名项目经理和 1 名技术顾问组成。

“我们查看了 Anadolu Sigorta 的所有保单信息,对所有这些规则进行了提取、分组和精简,”JFORCE 业务开发与软件总监 Umit Sile 解释道,“我们总共在门户网站上将大约 300,000 个医疗理赔代码组织成 14,000 项服务。我们将所有这些服务的代码与政府健康目录的扩展版本进行了同步,这有助于简化合规性。”

JSure Health Insurance Platform 是 ASMED 门户网站的核心,负责管理传入理赔的自动化和授权。该团队还使用 IBM Business Automation Workflow 软件开发了两个规则测试套件,用于跟踪保险公司不断变化的保单调整的遵守情况。此外,JFORCE 团队创建了一个基于 Microsoft Excel 的场景工具,Anadolu Sigorta 可以使用该工具来审查冲突的规则集。

为了促进理赔自动化门户网站与更大的网络环境之间进行高度安全的通信,同时监督企业对企业 Web 服务集成,Anadolu Sigorta 部署了 IBM® DataPower® Gateway 设备。

我们总共在门户网站上将大约 300,000 个医疗理赔代码组织成 14,000 项服务。 Umit Sile 业务开发与软件总监 IBM 合作伙伴 JFORCE Bilisim Teknolojileri A.S.
案例成果
明显的优势

借助 IBM 技术和 ASMED 门户网站,Anadolu Sigorta 简化了理赔流程,现在大约 80% 的传入理赔无需人工干预即可处理。对于这些决定中的大部分,都是在不到一秒的时间即可计算出来,从而有助于加快支付、提升用户满意度和改善市场地位。

同时,新的解决方案将泄漏减少了一半,使运营成本降低了 40%。通过减少泄露和降低运营成本,仅在使用的第一年就为该项目实现了全额投资回报率。

“这也减轻了我们员工的生活负担,”Abaci 指出,“我们可以在几个小时内将新产品和健康保单添加到平台上,而这在过去需要花费数周的时间。现在,我们的流程文档和保单都在线存储或通过网络服务存储,我们无需管理和跟踪如此多的物理文档。而对于所用的时间,一定会让您感到惊讶。此外,借助新的 ASMED 全数字健康保险理赔门户网站,我们所有的员工都可以在新冠疫情导致居家期间进行远程工作。”

除了这些新功能之外,保险企业很满意能与 JFORCE 合作。

Abaci 补充道:“我们之所以选择 JFORCE,是因为他们在医疗保险自动化方面拥有丰富的经验。他们了解我们面临的问题和行业压力,并帮助我们避免更新理赔系统存在的陷阱。我们拥有共同的语言和对目标的共同理解,这让我们实现了近乎完美的实施。”

我们之所以选择 JFORCE,是因为他们在医疗保险自动化方面拥有丰富的经验。他们了解我们面临的问题和行业压力,并帮助我们避免更新理赔系统存在的陷阱。 Mehmet Abaci 首席信息官 Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi
Anadolu Sigorta 徽标
Anadolu Anonim Türk Sigorta Sirketi

Anadolu Sigorta(ibm.com 外部链接)成立于 1925 年,是土耳其成立的第一家国家保险公司。如今,该公司提供广泛的保险范围(火灾、交通、人身事故、工程、农业、法律、健康和信贷),可满足各种消费者和企业的需求。Anadolu Sigorta 总部位于土耳其伊斯坦布尔,在全国拥有约 2,500 个专业代理商。

关于 JFORCE Bilisim Teknolojileri A.S.

IBM 合作伙伴 JFORCE(ibm.com 外部链接)成立于 2003 年,主要针对金融领域的需求提供各种技术解决方案,例如理赔处理、风险评估、续订自动化和欺诈检测。该公司总部位于土耳其的伊斯坦布尔,在安卡拉设有办事处。

采取下一步行动

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