级别： 初级 Jack Wilber, Independent Consultant, JGW Consulting, LLC
2006 年 2 月 15 日 来自于 Rational Edge：这场在两位健康保健行业的专家之间进行的谈话分析了该行业中正在进行的业务变革，实际上这场变革已经开始被EMR和HIPAA部分地推动起来了。
 自从 Rational Edge 于2004年4月发表了一篇关于健康保健的支付者和提供商之间的趋向如何被行业软件开发所影响的文章以来，健康保健的问题已经成为美国公众非常关心的问题了。商业领袖、政治家甚至健康保健消费者都在寻找一种能够提高效率的方法，既能提供更好的护理服务，又具有低廉的价格。
信息技术，在软件开发的推动作用下，成为实现以上目标的一个关键。信息技术通过使电子医疗记录（EMRs）1 和电子健康记录（EHRs）在核心业务流程下实现自动控制和集成来带动健康保健机构实现业务转变。并且确保其符合政府的规章和制度，例如HIPAA（健康保险轻便和责任法案）。 乔治·W·布什总统、参议院希拉里·克林顿以及其他一些官员，包括了不同的政治党派，都呼吁将EMRs作为提高效率的一种手段予以采纳。
作为健康保健行业的资深一员，IBM公司一直以来稳步深入其在业务和临床的革新步伐。在2005年6月，IBM公司取得了Healthlink公司，该公司是健康保健提供商的最主要的转型顾问咨询公司。在2005年10月的一次会议上，IBM公司首席执行官Sam Palmisano和其他八位信息技术行业主要的经理人（他们一同组成了技术首席执行官理事会TCC）共同倡导一场美国健康保健行业广泛而深入的变革，这场变革将会有效的把所有相关机构接入一个巨大的电子网络，并决定为所有IBM的雇员创建EMRs作为示范。最近以来，IBM同世界顶级的癌症中心加强合作以加速其研究、诊断和治疗的速度。
为了深入了解最近的发展，我再一次同IBM公司负责全球健康保健产业软件销售的商业执行官Tony Bosselait，以及IBM Rational公共部门行业解决方案主管Ben Amaba博士进行了一次访谈。
Jack Wilber：Tony，我想首先请问您对于自从 Rational Edge在2004年4月同您的最后一次谈话以来在健康保健行业中发生的变化有什么看法。该行业中有哪些初露端倪的趋势么？
Tony Bosselait：我看到三个重大而彼此相关的趋势：世界各国都开始在全国范围内拉开帷幕，巩固和合并，以及协同工作的能力。
关于起步，举个例子，英国已经在最近建立了一项全面的英国国民健康保险制度（NHS）2，加拿大正要开展多种综合项目，包括护理质量和全国应对生物恐怖袭击的反应。在我们美国，David Brailer3 博士正在利用基金和标准面向地区健康信息组织（RHIO）和国会来开展活动。
在巩固和合并方面，最近行业中出现了大量重要的采购案。独立软件开发商（ISVs）正在进行重组。他们不再仅仅提供单片电路和单一功能的应用程序，而是提供一整套服务于整个医院运转的应用软件套件。下一步，我认为他们将会做出另外一个重大的转变，面向服务的体系结构（SOAs）。许多公司都已经开始这么做了，就在他们生产其当前套件的时候。
最后，几乎该行业中的每家公司都在开展关于协同工作的讨论。他们提出类似这样的问题：“我们如何获得从护理的来源到目的的信息呢？”我坚信答案就是SOA。尽管许多软件提供商声称他们今天就能够彼此合作，但是他们所使用的应用程序和底层结构却不能满足所有健康护理所涉及的参与者共同工作的要求。SOA却可以在空前广泛的范围内提供这种协同工作的能力。
JW：最近，IBM在推动健康保健行业进步方面扮演了一个领导者的角色，例如，通过提倡电子医疗记录的普遍采用以及为付款人和提供者所做出的业务变革的努力。您所工作的这家私人企业对健康保健行业日益感兴趣的背后有什么深层次的原因么？这些对于软件开发将会产生什么样的影响？
TB：根本的一点，在健康保健中有四大类角色：消费者、临场医生、政府部门和企业。直到最近，行业领袖们才作为旁观者将健康护理看作是他们需要提供某些东西并将其作为盈利的一部分。现在，他们认识到加入到关于健康保健花费的公共数据库中并促进系统的改善对于他们来说是多么的重要。许多美国公司开始降低竞争力（就通用汽车公司而言，完全处于不利地位），这是因为健康保健的负担成为最大的一笔产品成本。大公司们都看到了这一危机，并最终导致了它们寻求变化。
Ben Amaba：是的，而且健康保健如同历史上其他行业一样感受到了压力。在过去十年中大多数行业需要通过软件和信息技术转变自身，推动其业务流程的改变。健康保健机构落后了，他们固守着纸质档案以及多样的、彼此孤立地系统，来进行大量的业户办理和病人服务。然而，部分的得益于新的HIPAA规则和其他严格的标准，他们最终开始采用了更多的被严格规范的业务实践，特别是在关键任务的应用程序上更是如此。我们现在看到更加强调可靠性、可用性和适用性方面的度量，而所有这些在过去都是被很少注意到的。随着他们转换其业务，健康保健公司正在寻求一种方法来更加精确的监督和审核他们的运作。
最近一项研究4 显示，如果行业机构能够合作和协调的来执行美国政府国家健康信息协会关于电子医疗记录的标准，那么该行业就将每年节省七千八百万美元，其中消费者将从中获益两千一百万美元，服务提供商将获益三千四百万美元。其他的节省来自其它不同方面的健康保健机构，包括实验室、放射医学中心以及药房。另外，电子档案将有助于提高服务水平，并使错误减少到最低限度，使得他们所依靠的应用程序稳定、可靠、可持续。为了确保这一点，该行业就必须为软件开发而采取更好的行为方式。
JW：您能指出今天的健康保健软件开发组织所面临的关键挑战是什么吗？
TB:健康保健行业是世界上最大的家庭手工行业——它由许多琐碎的部分构成。该行业中的软件开发者刚刚意识到接口标准的必要性。例如，在今天，健康水平7（HL7）和国际疾病分类第9版（ICD9）这样的标准执行起来，最多也只能算是处在发展的初期阶段，在最坏的情况下就会功能失常。美国已经在某些应用（比如ICD）方面远远的落后于世界上其他国家了。
促使该行业中的软件提供商和独立软件开发商加速标准采纳的一个推动力就是成本的降低。今天，平均一个健康保健业务办理需要12至15美元的费用。我们可以先从某些人的实验室测试开始，得到一些必须被沟通和重新编码的数据，这种实验有时不止一次，然后再投入到临床上。
当软件开发机构掌握如何生产出那些从应用程序到应用程序，从知识库到知识库之间更容易传递的信息和资源的时候，他们就将帮助健康护理机构降低至少一个数量级的成本。
BA：在我看来，健康保健软件开发面临四个关键的挑战：规范、评估、管理和控制。
规范：在许多机构中，需求并没有被详细描述到足以使开发团队可靠的做出必要的变化以及达到最终的目标。需求必须是“S.M.A.R.T.”的，即详细和精确、可测量、可核查、可重用、以及可追踪。
评估：开发团队一向低估或者高估了成功所需要的时间和资源。这种挑战可以被部分的克服，那就是通过更加详细和精确的需求以及为变化构造管理建立一个更好的处理进程。
管理：开发团队要能够更加有效的管理整个进程，每个任务的输入都将影响到另外一个任务的输出，我们必须懂得这之间的关系。
控制：业务领导者和项目负责人也必须能够控制流进程。当某些东西发生变化时，某项任务所需要的时间要由一天增加到五天，他们就必须有能力使得该进程重新回到自己的控制之下。类似的，如果项目开始超出预算了，他们就必须有能力做出某些改变以使得该进程重新得到控制。
在过去的六到九个月里，我一直在同医院谈论自动控制整合，问他们到底哪里需要帮助。他们一直提及的一个领域就是我们所说的基于知识的数据是指什么。他们希望从系统所存储的大量数据中创建实用的，可消费的信息，基于各种各样人们（支付者、提供商和患者）真正的需要。通过将关注的重点放在规范、评估、管理和控制上，软件开发团队就能够更加快速和可靠的实现这一非常必要的功能。
JW：在健康保健行业中，HIPAA已经对软件开发产生了深刻的影响。您们是如何看待它对软件开发组织都构成了哪些影响，如何构成的，以及这些影响是如何管理生产进程的？
BA：有远见的组织并不是将HIPAA以及其他规范仅仅看作是需要遵守的要求，而是将其视作为他们自身及其消费者保持竞争优势的机会。遵守HIPAA这样的规则需要具有对变化的适应能力和承受能力。然而，这同样要求这些机构具备比他们以前所表现出来的更加良好的管理和控制能力。而且这涉及到部分开发者要具有的新的理解角度。他们真的需要懂得系统必须做什么，特别是在安全要求和可靠性方面，从而知道如何去架构。
我如何强调这一点都不过分。若干研究都已经显示不能正确理解明确的构架正是导致许多软件开发问题的根源。并不是健康保健专业人员不懂到他们想做什么，也不是技术人员不能紧跟最新的趋势。而是在这两种人员之间存在一道鸿沟。我们需要做的就是弥合业务需求（包括遵守命令）和技术应用之间的裂缝。这正是业务驱动开发的用意；当您清楚的懂得了业务目标，您就会知道如何去做了。
那么我们如何做到这一点呢？许多团队谈论核实和确认方面的问题。核实回答的问题是“您正确的构建了产品或者系统了么？”这涉及到在软件开发项目之前做好相应的准备：针对需求、分析、设计、建造、部署和监控使用最好的实践操作，并且确保审核流程贯穿始终。
确认回答的问题是“我们是否构建了正确的产品或者系统？”今天许多供应商正确的生产他们的产品，但是他们并不是永远生产正确的产品——健康保健所需要的系统。确认要求包含需求规范中的所有利益相关的参与者和并且贯穿整个开发过程。
这涉及了HIPAA的遵从问题，因为现在有些供应商建造这样一些安全系统，它使得那些拥有合法需求的供应者可以访问那些被保护起来的医疗档案。这可以在任何地方发生，比如一个药剂师不能访问一个病人可能需要的其他药品，又比如议员中的移动的突发事件响应。这就是一个缺乏确认的征兆：错误的系统被正确的建造出来了。
为了更有效的管理业务驱动开发项目，您必须坚持确认您所建造的并且检验您是如何建造的。您可以通过使用那些提供上下追踪功能的自动工具来达到这些目的。可追踪的功能就是暗指您可以监控您做了什么以及您是如何做的；工具提供就是指同利益相关的参与者和外界的权威交流沟通您正在做的事情。
TB：让我们进一步看一下应用程序开发者需要考虑的那些新的因素。遵从HIPAA远不止写好代码那么简单。它要求开发者考虑如何提供应用程序，也就是如何为人员或者系统提供访问应用程序及其信息的方法。当然，当某位雇员离开公司或者同某个实验室的联系被切断时，消除供应同样是基本的功能。
HIPAA安全要求也要求开发者考虑信息的粒度。允许医院中的任何人不受约束的访问患者数据的细节是不能被接受的；这些人访问时必须有适当的理由。换句话说，患者的数据必须在需要知道的基础上被保护。
开发者同样必须考虑记录访问事件以便于核查。根据某些研究，机构需要验证用户登录系统，访问数据或者作出修改。
当然，开发者还需要考虑在其传输和静止的时候始终保护患者的数据。不经加密就传输或者在传输中丢失数据是不被允许的。不管数据是否处在文件中，保存在数据库里，还是贮存在临时缓存中，保护措施都应当适用。安全性必须在每一个步骤中被加以考虑。
JW：在帮助开发团队迎接健康保健应用程序开发所带来的挑战上，IBM都做了些什么？
BA：我们帮助我们的健康保健提供商顾客所作的最令人激动的事情，就是在关键的业务流程中使用譬如流动护理和临床试验这样的最优化的模型来是他们的操作现代化。本质上说，这些都是业务转换模板。它们将自动支持系统应当呈现的示意性的模板以及业务流程的数学模型合并起来。这些模型不是单纯的悬挂在墙上的静态图片；它们提供了系统设计师和开发者可以应用于工作的实际度量。例如，我可以将成本估测放入业务流程的执行中。通过它，我就可以模拟进程并且得到进程和估定潜在变化成本的度量。
该模板融合了IBM在业务和技术两方面的健康保健专家的知识，并且他们通过给出顾客度量数据，从而在业务和技术之间搭起了一座桥梁，以回答有关从手工切换到自动化过程方面的最苛刻的问题。我们的进程应当在多大程度上实现自动控制呢？自动控制最佳的目标是什么？我们如何来衡量是否成功？顾客可以运行模拟程序来快速得到这些问题的答案。方法和有效的资源管理在应用程序层面上也越来越重要起来。
研究已经表明，过度分析某种情况并不如及时地对变更进行理解、分析和响应那样有效。在我们帮助健康保健行业中的机构和部门实现现代化的时候过分分析落后于我们的所有思考。我们的目标是建造出具有灵活结构的应用程序，它可以使您对市场变化和其他要求非常迅速的作出反应，这正是SOA的价值所在。
然而，注意到SOA不仅仅涉及模型这一点十分重要。我们发现，在引入SOA时的一个主要障碍，就是其对于软件开发性能的深远影响。SOA要求开发团队同业务用户建立清晰的交流和沟通，设计新功能或者鉴别已经存在的用于重用的功能，懂得那些基于许多松散连接的脱节部分的系统上的变化所带来的影响，以及有能力去可靠的测试和配置完全不同的部件构成自动业务流程。
TB：IBM公司同样拥有一个称作“安全和倾向”的管理计划，它将关注点放在为临床制定一套安全有效的工作流程。它包括建模原有过程过程并重新设计它，从而创建一个新的过程模型。他同样包括决定变化之外值得期待的价值。Ben和他的团队所作的工作确实令人兴奋，因为该模板使得机构的财政和技术都得到了最优化。他们使得管理者可以更加准确的预见现代化的项目将会对该业务产生的影响。他们同样为管理者提供了融汇项目基金的方法，并且为开发团队提供了领会和开始项目所必备的东西。
对于许多销售商，这些模板帮助他们紧紧抓住了协同工作能力和过程装配环境的价值。我将他们视作在独立软件开发商正在用套件做什么与关于SOA他们需要进行到何处之间的一个必要步骤。
BA：这些模板另外一个值得注意的地方就是它们在所有组织层次上鼓励关于如何建造的交流沟通和理解。它们横跨业务、应用程序以及技术性地层结构层，并且它们包括模拟仿真或者进程模型。它们将统一建模语言（UML）图表中的状态图和类图合并起来。更令人惊讶的是，它们将其扩展至组件层，允许开发者创建真正的代码。
运用Tony提到的财政模型，业务就能够进行风险回报分析。因为这个模型覆盖了技术模型，您可以为执行系统进行“假设分析”，并且预测服务水平和响应能力。财务分析在项目计划流程中也是最关键的组件之一。
JW：您们需要IBM工具或特定的方法来使用这些模板么？
BA：这些模板本质上是业务转化的蓝图，它包括自动操作软件开发流程。尽管他们本来是工具不可知论者，当然我们提倡采用IBM Rational工具集，因为它们能够带给你从业务建模到代码产生的所有方式－－并且使用经常在用的端对端的正反向工程反向进行。但是我们通过这些模板所真正提供的正是IBM的专门技术。我们懂得生产高质量软件所涉及到的流程和最佳实行方案；无论一个健康保健机构是否使用IBM Rational统一进程（或称RUP），Prolink4（当需要Healthlink时将其加入），或者IGS Methods，我们都能帮助他们通过工具将他们的进程结合起来，生产出那些当提升服务水平时却能降低成本的可重用的资源。
TB：我也要强调一下Healthlink成果确实证明IBM对于健康保健行业现代化的承诺。一个由650人组成的顾问公司具备各个层次上的非常深入的管理和临床专业技术，包括大概200在职的临床医生。Healthlink拥有能够进入世界上任何一家医院，取得控制权，并非常有效的运转将其运转的人员。他们也能够分析一家医院当前的信息技术情况，开发一套实现现代化的策略，并且执行一套支持这项策略的解决方案。他们带来难以置信的商业和智力资产，完美的补足IBM的技术资产。
JW：今天的健康保健组织准备好迎接我们刚才所讨论的信息技术挑战了么？
BA：我认为大多数人刚刚开始理解这场变革的必要性。最近在《运作研究和管理科学新闻》上刊载的一篇题为“健康保健行业在投资上忽视了信息技术”文章5 引用了哈佛大学健康保健传送政策计划委员会副主席Jerome Grossman的观点：“不幸的是，健康保健系统一直以来非常缓慢的采用工程学的工具和临床信息技术，而这些工具和技术可以将其从一个表现不佳的独立实体的聚集体转变为一个高性能的系统。”文章也提倡使用“系统工程学的工具，用于设计、分析和控制负责系统的开发，这些都已经被许多其它行业用来提供其产品和服务的质量和安全性，并降低了生产的成本。”
我明确的看到该行业中的某些成员正在用这样的工具装备自己，并且租用了他们所需要的一些专门技术来向下一个层次前进。在国家之前，我看到包括国家工程研究院、国家医学会、资深的健康行政部门、改善健康保健的机构、以及健康保健研究和品质的代理机构都在进行这一变革。他们都对现代化的原则和概念有了更好的理解，并且正在采取行动。
我想Tony也可以把这件事情清楚地表示出来。
TB：我认为巩固和合并对于信息技术投资优先权具有强大的、积极的影响。例如，当一个像Catholic Healthcare West这样的健康护理机构壮大到80家以上的医院时，他们就会看到其信息技术和底层结构同他们只拥有五家医院时的不同之处。
然而，医院方面需要在我们看到主要变化发生前变得更加健壮。如果收益率保持在百分之一到百分之三之间，就没有很大的信息技术投资的空间。医院仍旧苦苦周旋于成本和还贷的压力之下。尽管综合发送网络（IDNs）的出现是一个亮点。这些网络使得更多的系统化的应用程序传送看起来更加可能。
BA：这同我最近看到的另外一个趋势相联系：希望分散权力，但是集中信息管理。许多组织在这样做时都遇到了麻烦；它们需要介绍引进局外人来改变行政情况。我们访问的最后两个地区健康保健信息机构告诉我们：他们希望通过分散和下放权力，从而实现根据地区、规范和功能性专门技术来做出决定。当然，您不能违反HIPAA的规定。在临床上必须严格保护患者信息的安全性，并且为需要这些信息的人提供访问的渠道。
我们最近同两家希望整合他们分散的数据资源并配置系统的大学附属医疗机构开展合作，来帮助它们的领导者对潜在的问题和信息模式建立感性认识，分析它们，并且更加有效的作出响应。例如，如果有一场飓风摧毁了他们的五间紧急事件处理系统房屋中的两间，该团队就需要知道他们还能够使用剩余的三间来恢复系统并继续运转。所以他们需要系统帮助来感知到两间被摧毁了，分析当前形势，决定是否其它三间能够继续被用来提交问题并且通过执行解决方案来做出响应。
在其分散的权力结构之下，他们已经购买了若干工具并且采取了若干步骤，但是不同分部的人员不能统一一致的使用它们。各个机构需要管理，并且它们需要标准化包括进程、工具和资源的框架结构，这个框架将帮助它们节省时间并且降低服务层失败的可能性。作为外界的顾问，我们的加入将能够帮助他们更加快速的实现这一目标。
JW：展望一下，在健康保健软件开发团队中会潜藏着那些机会或者潜在的问题？是否存在这样一些东西，如果开发团队现在加以重视，那么明年或者以后就将得到回报？
TB：如果我必须为开发团队选择一个观注的重点，那就是确保他们的应用程序的服务。越来越多的机构正在认识到他们必须能够更加迅速的将解决方案联系在一起，以便更加快速的占领市场，从而更具竞争力。
通用电气正式由于同IBM之间拥有显而易见的关系，从而成为行业领导者。通用电气拥有作为放射医学和实验室成像方面的首要提供商的长久而富有的传统。通用电气正在医院信息技术方面快速的拓展，并且现在正在对其应用程序集合进行合理化改进，扩建其提供的套件，并且将每件东西都转换成基于服务的体系结构。
BA：我相信IBM有机会同健康保健行业合作来转变其开展业务的方式。最大的障碍就是正是我们在其它行业中需要克服的，即处理文化上、组织上和相关政策的问题。为了推动这一转变，业务领导者必须同跨领域的技术人员和软件开发者一同积极参与其中。采用视觉上和文本方式对问题的描述和提供从业务模型到系统执行方案全过程的追踪能力，技术可以帮着他们做到这一点。一个类似那样具有竞争力的系统能够解决需求问题和交流障碍；它也能够帮助各个机构整理好他们的技术和业务资源。
开发团队必须避免陷入“分析瘫痪”或者建立一个不灵活的系统。相反，他们必须建立一个能够帮助他们判断一个问题的系统，这些问题包括来自系统运行中的任何减慢事务处理时间，使得程序员花费太过或者太少的实践办理一个手续，使药品用量水平变得不正常的事件。系统也必须帮助各个机构分析从财务和服务层面的影响，并有能力作出反应。我想健康保健业务现在已经知道自己想要做什么了，并且技术已经等在那里去帮助它们。但是为了向前推动这一进程，他们还需要管理，严格训练的途径，以及重用他们的资源和最大化他们的ROI的能力。
注
1 广义来说，EMRs和EHRs都是指用计算机来处理病人的健康信息报告，这两个术语经常被替换使用。然而准确地说，电子健康档案（EHR）提供了一份更能够完成共同操作的档案，这份档案实现了对病人跨越多个组织和行业的护理。
2 可以在 http://www.nhis.info/ 上获得更多关于NHIS方面的信息。
3 David Brailer，医学博士，哲学博士，他是负责协调健康信息技术，健康部门和公共事业部门的政府公职人员。
4 J. Walker等人著，《健康保健信息交换和互用性的价值》，保健类，2005年1月19日发表，http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hlthaff.w5.10/DC1
5 http://www.lionhrtpub.com/orms/news/realworld/frrw0805healthcare.html
关于两位访谈对象
Ben Amaba博士拥有电气工程学学士学位，工程管理学硕士学位，以及工业工程学博士学位。他已经撰写了若干篇关于信息技术和业务的论文，并在《互联网经济：世界发达地区的机遇和挑战》（Elsevier著，2004年）上发表。他经常在重要会议上演讲，他还通过了美国生产与库存管理学会©（APICS）的认证。他是国际运作研究学会联盟航空团体（AGIFORS），运作研究和科学管理协会©（INFORMS），国际技术管理协会©（IAMOT），电气和电子工程师协会©（IEEE），国际系统工程学委员会©（INCOSE），以及工业工程师协会©（IIE）的成员。
Tony Bosselait于1985年加入IBM公司，并且已经担任了许多技术、销售和管理方面的职位。目前，他正领导着将IBM健康保健软件的销售从关注品牌的策略到一种关注护理行业解决方案的转变。以前，他带领IBM联邦销售团队，他的技术成果横跨火箭发动机设计，复杂的联合健康方案，以及医疗信息技术系统。他拥有科尔盖特大学文科学士学位和佛蒙特州卡林商学院工商管理硕士学位。
参考资料 - 您可以参阅本文在 developerWorks 全球站点上的 英文原文。
关于作者  | | | Jack Wilber自从1998年以来就作为一名独立顾问在Rational软件公司工作。在那时，他撰写了或合作撰写了许多白皮书，案例研究，产品数据表，甚至一两篇用于The Rational Edge的文章。当他不在为Rational撰写文章的时候，他就离开自己在南卡罗来纳州的家庭办公室，将时间投入到开发软件上。他在软件开发方面具有十年以上的工作经验，并且获得了卡内基·梅隆大学的计算机科学和电气工程学学士学位。 |
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